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第7课 素问·阴阳应象大论3 好，上课，我们接着讲《阴阳应象大论》的第三段，下面就比较具体地联系到医学的问题了，因为前面的3句话，说它是医学的问题可以，说是一般自然现象也可以。 “寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿”。寒为阴邪，能够伤人之形体，这个“形”是指津液一类，因为这与下一句话“热伤气”相对应嘛，热为阳邪，热就伤人的阳气。这就是所谓的“同气相求”，形是阴、寒也是阴，所以寒伤其阴、伤其形；热为阳、气也是阳，所以热伤气。“气伤痛”，气受伤、不畅通了，阻滞了、或者是虚了，都可以痛，“不通则痛”，不足它也痛，不足的痛是虚痛、空痛；“形伤肿”，津液受伤了、不能够正常的代谢，水液不能正常地运化了，“寒邪所伤，水液不化”，就可以出现肿、浮肿，所谓水液停留而肿。那么这里我们就看到了，寒邪是阴邪、伤人体之阴，热邪为阳邪、伤人体之阳。 同气相求，为什么要把这句话重复一遍呢，因为有的同学在学习到“六淫”致病特点之后，就往往导出了一个不准确的结论--“阳邪就伤人体之阴、阴邪就伤人体之阳”，老师可没这样讲过，但听课、学习之后就可能产生这个一个所谓的认识，推论出来的结论，这个推论是不对的。邪气伤正气是对的，寒邪伤人体之阳、伤不伤？伤，寒邪伤阳是很明显的，阴邪伤人阳气，但是你可要记住，寒为阴邪也伤人体之阴，所以才有“寒伤形”之说；热为阳邪，它也能伤人体之阳，所以它有“热伤气”之说，特别是暑热伤气，这是大家最常听到的话，清暑益气汤、要想清其暑，必须得有益气，因为暑为阳热之邪，不但伤人之阴，它也伤人之气。所以作为医学理论、原本的理论、正确的理论是这样的(用“外热伤人阳、外寒伤人阴”不是更好理解吗？)。 我之所以强调这句话，还有另外一个意图，在于有一些同学产生一种错误的认识，说是燥伤津液，所以燥为阳邪，这不对。伤津液的就得是阳，寒还伤人的津液了呢，寒也是阴邪啊。在这儿我就是引申到将来会出现《内经》里面这个矛盾没有，好象在一些书籍里头就把燥邪说成是阳邪了，喝、好多同学愿意接受这个意见，为什么呢，他在脑子里推出一个东西来了，说伤人阴的就是阳邪吗，燥邪最明显地伤人阴了，所以燥为阳邪。好、在相当一定的范围内还有流传，其实那是不对的。起码说伤阴的是阳邪、伤阳的是阴邪，这个就是不对的，因为从《内经》里看得很清楚。在《伤寒》里也说了这样的问题嘛，他说是“风伤卫，寒伤营(这句话说得好)”，大家读《伤寒》的时候，老师们经常当顺口溜似地教给过我们的，说“风伤卫，寒伤营，风寒两伤大青龙”，哎、怎么就风伤卫呢？风是阳邪、寒是阴邪啊，卫是阳、相对而言营是阴啊，那“风伤卫”不是阳伤阳吗、寒伤营不是阴伤阴吗？哪儿有说伤阴的就是阳邪、伤阳的就是阴邪的？无论是从《内经》、还是《伤寒》都没有啊！所以我在这儿要把“寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿”的问题，结合一些错误认识的情况，又把邪气伤人的问题说了一遍。 同时，我刚才讲了，不但是阳邪伤阴，阳邪也伤阳，还有“同气相求”的一说嘛。将来我们在讲《太阴阳明论》的时候，说“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”，风是阳邪，伤人之上、上是阳啊；湿为阴邪，伤人之下、下是阴嘛，这都是《内经》记载得很清楚的地方。 “故先痛而后肿者，气伤形也”。先痛而后肿，对于病人的是先有痛的症状、后有肿的症状，说明是先伤了气、后伤了形。这句话倒不见得说的是先受的热、后受的寒，不是这个意思，而是先伤气后伤形。“气伤形也”的意思是气先受伤、形后受伤，不是因为气伤的形、啊，这句话应该这么理解，也就是说先痛是先伤的气、先肿是先伤的形。 “先肿而后痛者，形伤气也”。同样的，先出现肿后出现疼痛，这是形先受伤、气后受伤。 “风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻”。这是讲的五气致病的特点，按五行来算就是五气。外部的五气可以使人生病，五脏也可以化生、内生五气，比如由于脾虚导致湿，由于肾阳虚而导致内寒、这它也叫寒。六淫之邪、所谓外邪，风寒暑湿燥火、加上暑就是六气了，风暑湿燥寒等等，这五气就是外邪。所以外邪五气、内生五气，都有这个致病的特点，什么特点呢？“风胜则动”，风邪胜的就产生“动”的症状，这个动、动摇，肢体的抽搐、这是动，自我感觉的动、头晕目眩那也是在动，这些动摇不定的症状，就是由于风引起的，或者风引起的症状特点。 “热胜则肿”是热邪致病的特点，这个“肿”是红肿热痛之肿，是由于热邪侵入了血脉，导致血脉运行逆乱而产生痈肿。这一篇里还说“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，营气就是血之气嘛，生痈肿最多见的原因就是热，热邪迫血脉运行急速，急速到一定程度就可以出现逆乱，逆乱聚而为热就可以出现红肿热痛。在这里我们可以引申联系一下临床问题，临床治疗痈肿、痈疮，用清热解毒的药大家都知道，一见到红肿就清热解毒吧，对不对？对。同时呢，感受热邪的同时，可能伴有毒气、毒热在里面，因此解毒也是对的。但是要对照这条理论来看，清热解毒是不完善的，为什么？“营气不从”嘛，“营”是血之气，营不能正常运行，因此你在清热解毒的同时，你应该活血、理气才行，“营者血之气”嘛，当然活血本身也可以凉血啊。所以治疗痈肿，中医要开个中药方子，在清热解毒的同时，还要活血凉血、还要行气，如果不把这几个思路考虑全了，那不是准确的治疗，可能有效，但是效果不是太理想，可能肿消了，但是往往使病人留下一个结，这疮消了没有？消了，哎、最后留个疙瘩、小疙瘩化不了，这就是一律用清热解毒、用凉药，把热邪给去掉了，但是气血没畅通开，所以留一个结块，这样的结块也可能就永远消不下去了，也可能再过个一定的时间，身体抵抗力差了、又受点热毒的影响，接着再从这儿长疮，就出现这类问题啊，因为用清热解毒药把它给凝住了，热是去了、毒也去了，但是凝了。如果在当初治疗中再加上活血药、行气药，那么这个结块就留不下来。所以用中药无论治疗什么病，都应该考试用中医理论来作为指导。我不排除有些同志把蒲公英、板蓝根、银花、连翘、紫花地丁当青霉素来看，西医用青霉素所治疗的那个蜂窝组织炎，我就大量地用蒲公英、地丁去治疗，这个思路不对、起码是不完整的，或者说它不符合中医辨证论治的完整的思路。 “燥胜则干”，伤津液了、伤了津液就干嘛。之所以有些同志认为燥是阳邪，是因为看到了“燥胜则干”，干之后就伤了津液，阴液不足了就产生热象，燥邪致病就容易产生热象，当然不是都产生热象，这一产生热象就好了，这个邪气引起人体发病，结果产生热象了，那当然就是阳邪。不是这么个意思，因为在产生热象的时候，前面还有一段是干、是伤了津液，是阴不足了才转化成出现热的现象。这是转化的热、不是燥本身就是热。就如同伤寒、寒邪侵入人体一定时间之后强以转化为热一样，开头是麻黄汤证，过几天它一转化、变成热了，就变成白虎汤证了。转化来的热不是原来的热，原来该是寒邪还是寒邪。同样的，燥邪伤了阴之后出现的热，那是后来出现的热转化过来的，是病理反映的热，不再是燥邪本身。当然，燥邪伤阴很快，所以出现热象也很快，不象寒邪侵入人体得过几天之后才转化为热，起码是若干个小时之后才能转化为热，它相对来说要慢一些。所以人们看到这个转化、看得明显，而燥邪伤人津液之后转化为热转化得很快，所以甚至有人认为可以把转化给忽略掉，而认为燥本身就是热了。而燥本身致病的最大特点是干、就是伤津液，不是热，没人说燥胜则热，而是“燥胜则干”。 “寒胜则浮”。这个“浮”又是浮肿的浮，由于寒邪伤了人的阳气，使得气化不能够正常运行，就使水液停留，阳气不能化水了嘛，或者说水液不能受阳气蒸化成津液嘛(浮与肿有何区别？)。 “湿胜则濡泄”。濡泄就是腹泻，而这个腹泻是濡泄，濡泄不是那个水泻、不是那个火泻，不是暴注下迫、喷射的那种泻，而是粘浊的、不爽的那种溏泄，是湿邪伤及了脾胃、肠胃。 当然，五种邪气导致的病症特点不只这几点，这几点只是最典型的特点和征象而已，不是全部的。 “天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”。这里的“天”是指的自然界了，自然界有四时、春夏秋冬，有五行，有四时五行阴阳的变化，才有了生长收藏，如果按“五”来说，就还有生长化收藏，按四时说叫生长收藏，春生夏长、秋收冬藏嘛。同时还生“寒暑燥湿风”五气，风是春之气、暑是夏之气、燥是秋之气、寒是冬之气、湿是长夏之气，要按四时的话就得去掉长夏。这里再补充一句，在《内经》里虽然是阴阳五行合并使用的，但是《内经》里在把这阴阳五行相应合的时候，也还常常出现不是太吻合的时候，有的时候是按五行来算，有的时候就按阴阳来算，有时合在一起说具体问题的时候，就出现点儿好象不是太吻合。这几句话就出现了这个问题，你既然说四时有寒暑燥湿风，可是又说这五行寒暑燥湿风该多好，风是木之气、暑是火之气、湿是土之气、燥是金之气、寒是水之气，按五行就对上了。生长收藏、他按四时对；寒暑燥湿风、按五时对。其实呢，不要这么分裂开来，四时生长化收藏、五气寒暑燥湿风，将来咱们还要学六气嘛，还得加上火呢。总之呢，它是讲的自然界的阴阳五行的变化，会产生四季的改变、生长收藏的表现，还产生了寒暑燥湿风这个五气，下面就联系到人了。 “人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形”。“人有五脏化五气”，“五气”是五脏之气，有了五脏之气才产生喜怒悲忧恐、这个情绪的改变，按中医来笼统地来说都属于神志的问题。当然，五志中的“悲”字，《讲义》在注释4中提到了，《新校正》认为，根据《素问·天元纪大论》，这“悲”字应当是“思”，因为它是按五脏说的嘛，喜是心之志、怒是肝之志、思是脾之志、忧是肺之志、恐是肾之志，那么如果悲忧都属肺的话，就没有脾所主之志了，而如果按“思”来理解，五脏、五气、五志就密切地联系起来了。所以《新校正》的校正还是有一定道理的。 这几句话明确提出来是五脏化五气，五气产生五志，这就是中医、这就是中医理论的特点，起码对关于人的情绪、意志思维，《内经》认为是五脏产生的，它没有说是大脑产生的，虽然我们不反对大脑可以产生，但是从中医传统理论来说是五脏产生的，假如说经治疗情志方面的疾病，中医怎么治疗？中医是按五脏辨证来选方用药、来取穴针刺的，而不是按大脑来辨证的，对吧？下面又继续谈到情志致病的问题。 “故喜怒伤气，寒暑伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳”。这里的“喜怒”代指七情、起码是代指上面句子里的五志，不是单指喜怒二志，也就是说代指的是情绪的改变。说情志病伤人之气，什么气呢？五脏之气嘛、或者说伤人气机。七情致病、情绪致病，首先受伤的是五脏、首先受伤的是人体的气机，这就是情志致病的特点。“寒暑伤形”，寒暑同样是泛指外邪、我们常说的六淫之邪，六淫之邪伤人首先伤的是人的形体，先从皮毛，然后是络脉、经脉、脏腑。所以六淫致病的特点就和七情致病特点截然不同，因此“喜怒伤气、寒暑伤形”8个字，高度概括了情志致病和外邪致病的特点。下面一句话是把情志致病又分析了一下，又说明喜怒二志的致病特点还有不同，说“暴怒伤阴，暴喜伤阳”，暴怒伤阴是说伤的肝、伤的血，肝在腹中，肝为阴脏、或者是阴中之少阳，肝藏血，暴怒就伤了肝血，大怒之后可以导致吐血，暴怒嘛、就不是一般的怒嘛，超过了限度了、对吧。这个大家熟悉的，七情是人之常情嘛，超过限度才会成为致病的因素。“暴喜伤阳”，这个阳是伤人之心、伤人之神，心藏神，暴喜伤了心神，使心神涣散，就是我们常说的“喜不自禁”，手舞足蹈、引吭高歌、越垣穿房等现象。 “厥气上行，满脉去形”。厥在这里是作逆讲，厥气就是逆乱之气，逆就是向上叫逆嘛、气上逆充满了经脉，可以使得血脉充满，“去”就是离开，什么离开？是指的使人的神气离开形体，这句话如果联系前文“暴怒伤阴，暴喜伤阳”的话，由于暴怒、暴喜可以使得厥气上逆，或者使人的气机上逆充满血脉，而迫使神气离开形骸，神离形骸就是昏厥。暴怒伤阴、暴喜伤阳都可以出现昏厥，神志昏乱，昏厥是昏死、摔倒了、昏仆了，也可以使人神志昏乱，就是不知所以了，这就是神气去离形体的结果。这个好象在临床上可以见到啊，七情致病的很多的呀，除了精神病外也几乎是神离形体了，气死的、气晕过去的都有啊，大怒之下脑溢血了，所以都是“去形”了嘛。 “喜怒不节，寒暑过度，生乃不固”。这句话是进一步地谈情志的调节、外邪的回避，生是生气、生命之气，“不固”就是生命、生命之气不坚固了，所以身体就地衰败、就会有病。所以说七情要调节，对外界的六淫之邪要注意适当地回避，这样的话人体才能够健康，否则的话生命就要受到危害了。 “故重阴必阳，重阳必阴”是进一步讲阴阳的道理，意思是说什么事儿过度了都不对，重阴、阴气太重叠了、太过胜了，它就可以转化为阳，重阳也可以转化为阴。这和前面“重寒则热、重热则寒”是一个道理、物极必反的道理。下面的话就是举例了。 “冬伤于寒，春必温病”。冬属于阴、寒也属于阴，这叫重阴，“必阳”就是“春必温病”，湿病就是阳病、阳热之病。 “春伤于风，夏生飧泄”。春天感受了风邪，春天是阳、风邪也是阳，重阳，重阳之后到夏天产生完谷不化的泄泻，完谷不化的泄泻的阴病，是脾阳虚的病、虚寒的病，虽然春天受了阳邪，但是到夏天就出了虚寒的病。我先初步地讲一下，然后再进一步地讲。 “夏伤于暑，秋必痎疟”。夏为阳、暑也为阳，痎疟、疟疾属于阴病，《讲义》注释说痎疟是泛指各种疟疾，但是就有的医家、比如吴崑，《素问吴注》的作者，明代人，他说这个痎疟就是阴疟，他大概就是根据“重阴”的道理注出来的，而且说是夜间发病的疟。 “秋伤于湿，冬生咳嗽”。秋是阴、湿也是阴。按我们一般理解，秋不是燥吗？这里怎么是伤于湿呢？初秋之气还是可以伤湿的。重阴必阳，咳嗽是阳证，是肺之病，心肺在胸中、为阳。 所以按“重阴必阳，重阳必阴”的话来理解，前面4句话就应该是这样来解释。但是引申或者深入分析，这几句话可以从另外一个角度来理解。说“冬伤于寒，春必温病”，冬天养生不当，就冬不能藏精，冬主藏嘛，因为精气没藏好，到春天的时候阳该着升发了就产生温病。同样的道理，春天伤于风邪、春天养生不当，因为春季多风嘛，容易受风邪，阳气受损，到夏季的时候，阳气当旺不能旺，阳气不足所以产生阳虚的洞泻。那也就是说，上一季节养生不当，导致了下一个季节的生病，就是生长收藏这个全过程是互相联系着的。同样的，夏天伤于暑邪，阳热之气没有正常地生长好，到了秋天，秋凉之气外束、暑邪内郁，于是乎就出现寒热往来的疟疾之病，这样的解释、或者这样的理解，就是秋伤于湿、冬生咳嗽，这样理解也符合临床实际。这段话还是后世温病学派的“新感伏邪说”的重要的理论依据，新感就是感受邪气而发病、发为温病，伏邪就是邪气藏伏在体内了，藏伏一段时间之后才发病。但是我们现在细想，伏邪说当然是温病学说的一个重要的理论、一个学说，而且指导临床有相当的意义，因为有的温病一发病就见到里边的病，血分的病、阴分的病，而不是卫分的病。有的温病、比如春温就有这种特点，春温一发病或者暑温一发病，发病就直接到阴了，那你不是说“寒暑伤形”吗？首先是从形体外面进来的吗？怎么一下就到阴分了呢？所以用伏邪说是可以解释温病当中的突然一发病就到阴、伏暑病当中的一发病就到了阴分的现象，可以解释这些问题，因此伏邪说有它的临床指导意义。 但是话说回来，要如果从这一段原文来看，“冬伤于寒，春必温病”，似乎不是讲的伏邪，它就是讲的“重阴必阳、重阳必阴”，还有“春伤于风，夏生飧泄”呢，那没有人说是“伏邪泄泻”嘛，“秋伤于湿，冬生咳嗽”呢，也没有一个解释说“伏邪咳嗽”吧。所以呢，如果就按经文这么读下来的话，我个人的理解，那倒没有讲、好象谈不到是个伏邪的问题。 判断一段经文解释的正确与否，有两个依据，一是符合《内经》的理论体系，二是符合临床实际，只要符合了其中一条，都应该算是理解对的。当然了，也不只我个人觉得“冬伤于寒，春必温病”这句话不是伏邪的问题，《讲义》在［理论阐释］中也提到了这个问题。就是说有的医学家、前代的医学家也有不同的见解，我们一会儿再说这个问题。 ［校注］的问题似乎不用讲了，因为我讲的当中把这个问题基本上就涉及到了，大家在读的时候，把注释再看一看，能够看得懂。 ［理论阐释］的第一个问题是，“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，与“生阳必阴，重阴必阳”，对于这两句话，我们可以从三个方面来理解它。一是药食气味的过用。某一气味过了，就可以产生相反的问题，热性药太过了就可以伤人的阴，寒凉药用的太过了就耗伤人体的阳气。二是从病机的角度理解。就是说阴阳偏盛就有偏衰、有偏衰就有偏盛，所以是“阳胜阴病，阴胜阳病”，阴阳相互消长转化嘛。比如大热高烧、高烧“啪”地一下掉下来了，体温低了，衰竭了，这就是转化呀。三是单纯地从哲学角度理解。物极必反嘛，讲的是阴阳对立消长问题，这是哲学的思想方法问题，在一个统一体内，一方面太过了就必然会导致另一方面的不足。当然了，《讲义》又特别提到：阴阳寒热只有在一定条件下才能向对立面转化，古时候说得是“重”、“极”，这两个字本身就包含有一定条件的意思，没有条件怎么可能转化啊？说重阴必阳、说一个人体温低得不得了了，已经昏厥了，然后他就得慢慢地转阳、他再回来，那不一定，他如果没有回来的条件，或者说他正气不能恢复、治疗不得法、护理不当，死亡的也是有的，他不会必然转阳回来。 第二个问题是五气偏胜致病的问题，就是所谓的“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻”，一方面说的是外邪之气，另一方面它也包含着内生之气，就是所谓内生五气，比如脾虚而化湿、阳虚而生寒、阳热体质而化热化火等，就是内火、内热、内湿、内风等，这些也属于五气的范畴之中。 现在下课。 |
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