痛风已经成为日常生活中的常见关节炎疾病，高尿酸血症与痛风密切相关，建立在嘌呤代谢异常基础上的机制，导致尿酸盐结晶沉积，引起了急性痛风性关节炎的炎症反应。痛风的治疗，需要控制急性期的炎症和坚持长期降尿酸治疗。
患上痛风后，为什么要在乎自己是因为尿酸生成过多还是排泄过少造成了高尿酸血症呢？难道我们不应该首先在意的是因为饮酒还是暴饮暴食引起的急性痛风性关节炎发作吗？
其实对于痛风患者而言，判断尿酸是因为生成的问题还是排泄的问题，对于治疗痛风而言是不言而喻的，尤其是用药降尿酸方面，就需要根据高尿酸血症形成的原因来对症施治，以便达到降尿酸的作用。
今天，我们就来谈谈尿酸如何调节，怎么判断自己高尿酸血症的类型，以及如何根据尿酸增高的原因对症用药的问题。
为什么要判断痛风是尿酸的生成还是排泄问题？
众所周知，痛风的原因还是在于高尿酸血症。我们先要弄清楚，尿酸是什么？简单地说，尿酸就是嘌呤的代谢终产物。人体中的尿酸有两种来源渠道，80%是来自我们自己身体里的嘌呤代谢，叫做内源性尿酸；20%来自于我们每天的饮食中的嘌呤或核酸蛋白，叫做外源性尿酸。
正常人身体中的尿酸相对固定，平均值为1200mg，每天会产生约750mg尿酸，排出500~1000mg尿酸。从尿酸的来源看，内源性尿酸要比外源性尿酸多不少。而如果每天产生的尿酸过多或者每天排泄的尿酸减少，就有可能导致高尿酸血症的出现。
尿酸的生成和排泄，在人体内涉及到多种因素，肝脏的代谢、肾脏的分泌、血管的转运、泌尿系统的排泄等，都是人体影响尿酸生成与排泄的器官与组织。我们来通过高尿酸血症形成的原因，可以看到尿酸是如何代谢的。
01|尿酸生成过多
- 饮食中摄入过多的含嘌呤食物导致尿酸生成过多。一般来说根据不同食物中的嘌呤含量不同，将食物分为高嘌呤食物、中嘌呤食物和低嘌呤食物。饮食中短暂摄入大量含有嘌呤的食物，导致嘌呤碱基不能被组织利用，氧化代谢后生成大量尿酸，超过肾脏排泄能力就会导致血尿酸升高。饮酒是导致尿酸生成过多的独立危险因素，这是因为酒精促使乳酸合成增加和增加人体内嘌呤合成速度，从而导致血尿酸升高。
- 嘌呤合成过程中酶的缺陷导致尿酸生成增多。嘌呤在总同合成和补救合成中有一系列酶的参与，由于遗传或环境因素导致酶的障碍，都会影响嘌呤的合成，从而影响尿酸的生成。主要酶的缺陷包括磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高、磷酸和唐建磷酸酰胺转换酶的浓度或活性增高、腺苷酸或鸟苷酸减少从而对酶的抑制降低、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶部分缺乏、黄嘌呤氧化酶活性增加等，都可能导致尿酸生成增多。
02|尿酸排泄减少
肾脏是人体排泄尿酸的主要器官，我们的身体每天产生的尿酸有2/3经过肾脏排泄，剩下的1/3经过肠道及汗腺等排出体外。肾脏对尿酸的排泄过程包括肾小球滤过、肾小管重吸收、肾小管分泌及肾小管分泌后重吸收四个步骤。
肾脏尿酸排泄减少是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小球尿酸滤过减少、肾小管尿酸盐重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少等。高尿酸血症和痛风患者中有70%有尿酸排泄障碍，20%则是兼具尿酸排泄障碍和尿酸生成过多。
肾脏尿酸排泄减少的原因主要包括以下三种影响因素：
- 水钠平衡失调导致尿酸排泄减少：脱水、缺钠、利尿剂、尿崩症等引起血容量不足，从而导致尿酸重吸收增加，廓清减低，血尿酸浓度就会升高。而钠负荷过重、抗利尿激素分泌过多，则会让血尿酸浓度降低。
- 有机酸排泄过多导致尿酸排泄减少：有机酸如乳酸、酮酸等，排泄过多会导致尿酸盐转运，从而导致血尿酸浓度可以升高。尤其体现在剧烈运动所导致的。
- 影响尿酸排泄的药物和饮食导致尿酸排泄减少：有些药物本身是有机酸，进入尿液都是通过共同的近端有机阴离子转运途径，既抑制尿酸被分泌又抑制重吸收。而酒精、果糖等也能减少尿酸的排泄。
因为以上这些原因引起的尿酸生成及摄入过多和排泄减少等，都可以导致血尿酸浓度升高，所以高尿酸血症是痛风的主要生化特征，血尿酸水平越高则发生痛风的几率越大。而治疗高尿酸血症和痛风，也就要从减少尿酸的生成和摄入、增加尿酸的排泄入手。
怎么样去判断痛风是尿酸生成过多或排泄减少？
在明确了高尿酸血症发生的两个主要原因分别是尿酸生成过多和肾脏排泄功能受损后，那么就应该在临床上进行检测以做诊断。一般来说，在机体尿酸代谢稳定的状态下，24小时尿尿酸测定可以对于尿酸生成过多或者肾脏排泄功能受损做出基本的判定。但是也不仅限于这样的方法。
今天我就来为大家介绍一下如何区分尿酸生成过多或尿酸排泄减少的方法。
- 低嘌呤饮食下24小时尿尿酸测定：在低嘌呤饮食5天后，准确留取24小时尿液，如果24小时尿尿酸定量＜600mg则是尿酸排泄减少引起或是尿酸产生过多与尿酸排泄减少共同存在；如果24小时尿酸算定量＞600mg则是尿酸生成过多。
- 正常嘌呤饮食下24小时尿尿酸测定：正常饮食下可以当时进行24小时尿尿酸测定，如果24小时尿尿酸定量＞1000mg则是尿酸生成过多；800~1000mg是临界水平；如果＜800mg则为尿酸排泄不足所致的高尿酸血症。
- 尿酸清除率（Cur）：准确收集1小时尿液，测定尿中尿酸浓度，并于留尿期间采血测定血尿酸浓度，采用公式计算：Cur（ml/min）=尿尿酸（mg/dl）×每分钟尿量（ml/min）/血尿酸（mg/dl）。一般成人为6.6~12.6ml/min，而Cur＞12.6ml/min属于尿酸生成过多；Cur＜6.6ml/min则属于尿酸排泄减少型或混合型。
- 尿酸清除分数（FEur）：是指尿液中未被肾小管重吸收的尿酸占所有肾小球滤出的尿酸的百分比，公式如下：FEur（%）＝尿尿酸（mg/dl）×血肌酐（mg/dl）/血尿酸（mg/dl）×尿肌酐（mg/dl）×100%，如果＞12%属于尿酸生成过多型，如果＜7%则属于尿酸排泄减少型。
有些患者也会说，如果我做不了尿尿酸检测，或者嫌弃尿尿酸检测过于麻烦，是不是有简单的方法呢？也有的。比如采用服用苯溴马隆药物，分别于服药前、服药后2小时、3小时各留取血液及尿液，测定尿酸及肌酐浓度，计算尿酸清除分数。健康成人服药后FEur值为25%~50%，则可以借此判断是不是肾小管尿酸转运异常的问题。
明确了尿酸生成过多还是排泄减少后如何用药？
在我们知道痛风是属于尿酸生成过多还是排泄过少后，那么就应该知道如何选药。尿酸生成过多就应该选择抑制尿酸生成的药物；尿酸排泄减少就应该选择促进尿酸排泄的药物。
目前来说，抑制尿酸生成的药物包括别嘌醇和非布司他，通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸的生成；促进尿酸排泄的药物包括苯溴马隆为主，通过抑制尿酸重吸收，促进尿酸的排泄。这些药物应该如何使用呢？
- 别嘌醇：别嘌醇建议从小剂量开始服用，逐渐递增，直至血尿酸达标，慢性肾脏病5期患者禁用。别嘌醇的不良反应包括胃肠道反应、皮疹、肝损害、骨髓抑制等，一般来说需要进行相关检查避免过敏反应；此外可以采用小剂量脱敏法避免过敏反应。
- 非布司他：非布司他初始剂量建议从小剂量开始，2~5周血尿酸不达标则逐渐加量。非布司他主要通过肝脏清除，所以轻中度肾功能不全者和肾移植患者无需调整剂量，重度肾功能不全患者慎用。非布司他的不良反应包括药疹、肝功能异常、心慌等，但多数较轻。
- 苯溴马隆：苯溴马隆初始小剂量，早餐后服用，可以用于重度肾功能异常或肾移植患者，但严重肾功能异常或尿酸性肾结石患者禁用。苯溴马隆的不良反应包括胃肠不适、腹泻、皮疹、肝功能损害等，但发生率不高。一般应用苯溴马隆时要大量饮水和使用碱化尿液药物，避免尿酸盐在肾间质及尿道中形成结晶。
痛风治疗，尤其是降尿酸药物一旦使用，就需要长期使用。当血尿酸水平下降，并控制在一定范围内，痛风发作的频率也会随之降低。血尿酸水平如果能长期控制良好，不仅可以让尿酸盐结晶溶解、晶体数量减少，还能避免新的结晶形成。
但是，降尿酸的药物要用对，尤其在判断是尿酸生成过多还是排泄障碍型后，对症用药；同时在注意作用机制的同时，也要了解药物的适应症、安全性及不良反应和禁忌症，在医生指导下规范用药。
