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2022-04-19 如果病变部位挪到脐周了，泻心汤效果不好。 在几个泻心汤方中，我感觉用半夏泻心汤的机会较多，这个方子难用在补和泻的比例上，寒和热的比例上，有时候也可以把左金丸合进来。 治疗痰热中阻，还有一张方剂是小陷胸汤，这是很多消化科医生很推崇的一张方剂。 小陷胸汤是治疗小结胸证的，半夏泻心汤是治疗痞证的，痞证和结胸证的区别在于邪气的有形无形，结胸证是痰气交结，是有形的，而痞证是无形的邪气，“心下满而硬痛者为结胸，满而不痛者为痞”。 小陷胸汤曾在中医界又有一个名字叫“胃痛三味方”，也就是说治胃痛效果是很好的，当然用于胃痛的时候临床上应该见到舌苔腻，脉滑数，体现出痰热的表现。 以虚为主的胃痛可能见到胃阴虚和脾胃虚寒。 胃阴虚这一型在临床上很难治。临床上不害怕湿热中阻，不害怕舌苔腻，就害怕舌苔少。 好在现在临床上见到的胃阴虚证少一些，舌苔少的要比舌苔腻的少得多。胃阴虚需要养阴，但养阴药有碍于胃的纳和脾的运，并且阴必须由气来化，阴药服进去必须经过运化才能变成有用的阴，如果运化不了那就是没用的，只能变成湿邪。 而运脾需要用温药、阳药，对阴药和阳药恰当组合，这是比较难的，需要对整体有把握。 阴药用得稍过，病人就会感觉到吃饭不太好了，大便不太好了，阳药用得稍过，病人又会感觉到病症加重了，因为阴虚加重了。 实际上，古人说阴虚难治，除了结核病之外，临床上见到真阴虚病要比气虚病、阳虚病难治得多。 治疗胃阴亏虚，方书中经常提到一贯煎、芍药甘草汤、沙参麦冬汤、增液汤等方。 一贯煎是治疗肝胃阴虚的，沙参麦冬汤和益胃汤是治疗胃阴虚的，芍药甘草汤体现另一种治法叫酸甘化阴法。也就是说，面对胃阴虚证，治疗有两种方法，一种方法是直接补阴，使用沙参、麦冬、石斛、玉竹这类药物； 另一种方法是用酸味药和甘味药来化阴，酸味药如芍药、乌梅、木瓜等，甘味药以甘草为主，其他的甘味药也可以用。 如果病人经常泛酸，也就是口语中说“醋心”，能不能用酸甘化阴？ 一般来说可以用，这是两回事，如果胃酸比较明显我们可以酸甘化阴法合左金丸，比如芍药甘草汤合左金丸。 酸甘化阴对胃纳脾运的影响要小于直接养阴的方法。 直接养阴时要加点流动气机的药物，比如一贯煎里用到川楝子，但养胃阴时我们不一定会用川楝子，我们会用陈皮、砂仁、木香等，但它们温燥的力量比较大，因此少用，有时有的医家主张用香橼、佛手，但实际上香橼、佛手主要是疏肝的而不是疏胃的，这还是有差别的。 总归在这一型里面可能用药不是那么单一，需要对用得药物及剂量进行斟酌。 胃阴虚出现，往往提示这个病病程较长，经常会提示有瘀血，要加点活血的药，比如赤芍、丹参等。 在胃阴虚的基础上往往会出现热，于是有的医家会加一味蒲公英，或连翘，或银花。 脾胃虚寒是临床上见得较多的，常用方如黄芪建中汤、附子理中汤、吴茱萸汤等。 但当我们辨为脾胃虚寒用温补药的时候，一定要注意有没有邪实。 如果在脾胃虚寒的基础上出现邪实，一定要先祛邪实再温补，这点是需要注意的。 临床辨证明明是脾胃虚寒，怎么就越补病症越重了，补得舌苔都腻了，补得都上火了，可能就是把那一丁点邪给补住了。 比如伤寒论中的朴姜夏草人参汤证，这个证表现得很像理中汤证，但用了理中汤实际上效果不好，它在虚的基础上有邪实，把这点邪实解决了，接下来用理中汤治疗，这是合适的，用药的先后不一定要留意。 温补中焦的小建中汤和理中汤都是张仲景的方剂，这两张方剂区别挺大的，但是我们面对脾胃虚寒的时候容易把这两个方证给混了。 张仲景在虚劳篇里用得是小建中汤和黄芪建中汤，没有用理中汤，而我们温补中焦经常用理中汤，现在善于用理中汤的医生似乎比善于用小建中汤的医生多。 这两张方剂的区别在于小建中汤证脉弦，理中汤证脉不弦。 两方证都是虚寒证舌象，症状可以一样，如肚子疼、拉肚子、肚子胀，舌象都可以是淡的，苔薄白的，都可以胃寒，脉象都是弱脉、缓脉、偏阴的脉，不会出现阳脉，但小建中汤证会在细弱的脉中见到弦。 吴茱萸汤容易被遗忘，它治疗虚寒胃痛和上两方又是不一样的，吴茱萸汤是治肝胃的虚寒，肝胃虚寒可以出现胃痛呃逆，表现为胃的病变，在伤寒论里见过三次，少阴、厥阴、阳明病里面，并且都涉及饮邪、寒饮，他们共有的症状是呕恶，肝胃气逆。 一般在临床上遇见肝病特别容易出现肝阳上亢，特别是现在的老年人高血压病人，而经常不去重视肝阴上逆。 肝阳上亢我们会用到镇肝熄风汤之类的方剂，肝阴上逆需要用吴茱萸汤。 李东垣对胃痛的治疗，从内伤着眼，他一般会用到人参、黄芪、炙甘草来益胃气，温中一般会用益智仁、吴茱萸、白蔻仁，理气一般会用木香、柴胡、青皮、陈皮、厚朴，和胃用麦芽、半夏、神曲，和血用当归、桃红。 也就是从内伤角度着眼，对病机考虑得相对复杂一些。 由于着眼于脾胃内伤，一般都会用到益胃气的药，也就是说相当多的内伤胃痛，李东垣在用药的时候可能类似于我们理解的拿补中益气汤来加减，这点是和现在临床医生有差别的。 李东垣这种用药法对我们的启示是：在治疗胃痛时，无论虚证、实证，治疗的最终目的是希望胃气足，而千万不能把胃痛治好了，而胃气也伤损了。 不要伤损胃气，要有意无意去培补胃气，只要胃气恢复正常，胃痛就不会再反复了。 如果胃气越来越亏，那么胃痛即便现在治好了，它还会反复发作的，甚至发作次数会越来越多。 《丹溪心法》中说“诸痛不可补气”，这句话对后世影响特别大，不通则痛，补气会加重不通。 但李东垣治胃痛，补气是常用的，朱丹溪看过、学过李东垣的书，实际上他说这句话是基于纠偏。 他看到有部分医生学李东垣，老补气，离了补气药不开方，他发现疼痛这类病用补气药经常会用错，于是他就告诉他的学生碰到疼痛不要随便补气，可能他的原意是这样的。 可是他的学生就给他记录下了这句话，他的书流传很广，后世好多医家都记住了这句话。 他的意思是碰到痛症要注意，一般情况下不要乱用补药，但一定需要补时还得补。 《丹溪心法》中又说：“大概胃口有热而作痛者非山栀不可，须佐以姜汁，多用台芎开之。” 治疗胃痛，朱丹溪仍想到郁，想到用越鞠丸法。 胃痛有寒有热，属于热，张仲景用黄芩、黄连，朱丹溪喜欢用栀子，不可单用，佐以姜汁、川芎等温散、温燥药，张仲景是佐以半夏、干姜，用意是一样的。 《丹溪心法》中又说“有因平日，以致死血流于胃口作痛，用桃仁承气汤下之，切记。”碰到瘀热作痛，瘀热出现在胃脘部，这时可以用桃仁承气汤。哪种情况会碰到呢？ 如果碰到一个人平时特别喜欢喝酒、吃火锅、吃大肥肉，这样时间长了有可能出现这种胃痛，或者胃溃疡的病人，见到便秘，有可能遇到桃仁承气汤证。 |
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