 由于群内答疑时病友提供的资料不是很全面，所描述的与实际病情很可能有差异，所以群内答疑的医生只是根据现有掌握的资料和经验提出的一个治疗建议，并不是医嘱，最终治疗仍需以主治医师来确定。 简介 9月14日，与癌共舞论坛非常荣幸地邀请到了天津市黄河医院肿瘤二科的徐钰医生，为大家带来“有效无效如何判断？教你轻松掌握疗效评估”科普讲解。天津市黄河医院之后还会有其他方向的患教活动，欢迎大家继续关注。以下是9月14日直播答疑的音频和文字版回顾，供大家参考。 直播音频  专家介绍  问题答疑 答疑问题一 因原发灶变大，在肺部消融之后继续服用靶向药，怎么知道这个靶向药有没有效果，体感是跟消融之前差不多，原发灶变大的时候也没有太大反应。消融过后一个月复查的时候医生说消融部位还是有强化灶，让我们一个月后再一次复查，继续服用原先的药物。血化验其他无异常，cea 3.35变成2点多，cyfra21-1 2.48变成3.36，其他指标均正常。我们现在用的药是alk二代药物的临床实验。 专家回复 从给出的基本情况初步推断，这个患者是ALK晚期肺癌，目前采用了局部介入消融联合ALK抑制剂的治疗。根据我刚刚讲述的评估标准，除非有明确的进展证据，否则介入消融治疗后的病灶不作为可评估的病灶。我们这位患者，显然目前介入治疗区域，没有明确的进展，所以，这个病灶要定义为非靶向病灶。也就是说，经过ALK抑制剂的治疗，如果这位患者没有出现新发病灶，那么评估是疾病稳定，也就是治疗有效。肿瘤标志物的变化，原则上并不作为我们晚期肺癌评估的一个诊断依据，所以要继续原方案的治疗。 答疑问题二 我父亲肺腺癌，KRAS，骨转，胸膜转，用来4次的K+培美+卡铂治疗，6次的培美+K治疗，中间还做过20次的胸椎姑息放疗，影像评估稳定，但是CEA一直在缓慢上升，确诊前42，治疗后57，67，109，147，112，149，109，196，231。请问目前的治疗方案是否有效？ 专家回复 根据提供的基本资料，可以明确患者是一个晚期肺癌，有胸膜和骨转移，驱动基因KRAS突变。目前经过4个周期的免疫联合化疗治疗，影像评估是疾病稳定的状态，所以改用免疫联合单药化疗的维持治疗。在维持治疗的过程中，影像评估也是疾病稳定的状态，但是肿瘤标志物CEA呈动态的持续升高的趋势。 其实这就是我们好多患者所关注的问题，肿瘤标志物的升高是不是就预示着耐药？预示着疾病治疗的进展？我们需要注意：对于癌症患者来说，治疗效果如何，肿瘤是否有复发转移，我们可以去参考肿瘤标志物来做初步的判断，但是肿瘤标志物的升高和多种因素相关，包括饮酒、炎症等状态，或者说是不是使用过某些药物，像我们平时使用的胸腺肽这一类药物，是有可能使肿瘤标志物升高的，所以对于治疗进展或是复发转移，我们临床上最重要的判断标准，就是我刚刚整个讲课所说的影像学的RECIST评估标准。 这位患者的影像评估是稳定的，动态监测肿瘤标志物呈上升趋势，我建议这个患者在以后的治疗过程中，应该要密切监测影像学的变化，但是目前评估仍然是比较稳定，也就是治疗有效的。 答疑问题三 胃癌晚期并转移卵巢，腹水。请问西医手术好还是中医治疗好？ 专家回复 临床中经常碰到这些问题，患者会问到底是西医好还是中医好？早期胃癌的治疗以根治性手术为主，这点毋庸置疑。进展期胃癌没有远处转移的话，也要以转化治疗为主，寻求根治性手术为治疗原则。但是这并不意味着晚期胃癌就是洪水猛兽，无药可治。近年来，晚期胃癌在免疫、靶向治疗上取得了突飞猛进的突破，联合治疗的模式给患者带来了长期生存的希望。我建议可以以靶向、免疫、化疗治疗为主，在治疗间期寻求中医的治疗。寻求中医治疗的目的是减毒，降低不良反应，在维持治疗的过程中用中医扶正补气、调理身体。这对患者来说是一个疗效最优，不良反应最低的方案。所以说，中医和西医治疗肿瘤不是对立的，不是二者择一的，它们两个是相辅相成的。 答疑问题四 骨转移瘤，放疗后影像显示大小没怎么变，化疗也不变化，化疗停了也没有进展增大，很奇怪，是不是它已经没有活性了，但骨头的影像就是还有一个瘤子样的东西。 专家回复 骨转移病灶经过放射治疗之后，根据我们前面课程内容中的评估标准，除非骨转的病灶有明确进展证据，否则它是不可测量病灶。根据提供的病历资料，这个患者的骨转移没有明确的进展，那么这个病灶就不是我们评估的靶病灶。如果这个患者没有新发病灶，那目前可以评估为疾病稳定，也就是治疗有效。 虽然骨转移的病灶不是靶病灶，但这不意味着骨转移不需要治疗，我们仍然是需要积极治疗的，原因是要预防可能会产生的骨折、疼痛、截瘫等骨相关事件。如果出现这些并发症，可能对患者的生活质量影响非常大，所以我们仍然需要积极的去治疗骨转移病灶。 答疑问题五 请问白紫做为腺癌三线治疗一般用几次？我母亲白紫用了四次，效果一般，副作用很大，不耐受。第三次后纵隔淋巴结和右肺疑似转移灶略增大，但是主治还是让用了第四次。本来打算四次后停药，结果主治让再做一次CT评估，如果有效，让继续用两次，共用六次。请问一定要用到六次吗？副作用太大，不想老人遭罪。如果效果一般，您建议用满六次吗？ 专家回复 根据提供的资料，患者是肺腺癌采用白蛋白紫杉醇治疗。因为没有影像资料，我只能根据您描述的“治疗效果一般，主治医师建议继续使用”，初步猜测在三个周期治疗后，评估至少是疾病稳定的状态。我建议做完4次治疗后进行一次规范的评估，包括胸腹的增强CT，头部双倍剂量的强化核磁，如果有骨相关的情况再加做一个ECT。如果评估有效，建议继续使用。 白蛋白紫杉醇的不良反应相对比较多，恶心呕吐和腹泻等胃肠道的反应，还有骨髓抑制、神经毒性、皮疹、乏力、肌肉酸痛等等。我建议对患者出现的不良反应进行评估、分级和治疗干预。如果患者出现了3~4级的不良反应，那就需要降低治疗剂量，甚至停药。在肿瘤治疗的过程中，要注意平衡疗效与不良反应，尽可能要使患者受益。 答疑问题六 我妈妈47岁，2021.8.5确诊胃窦部低分化腺癌部分印戒细胞癌，做了增强CT和磁共振后，医生给的分期是T3N1Mx，现在术前新辅助治疗(folt)三期后评估手术机会，想问下医生1怎么确定有没有远处转移？2评估手术机会时，需要做哪些检查，有没有必要做PET-CT？3新辅助治疗结束后多久可以进行手术？ 专家回复 这位患友你好！您的问题是怎么确定有没有远处转移。我们首先需要了解一下胃癌常见的转移方式和转移部位。胃癌主要有4种转移方式，第一是淋巴转移，癌组织可能通过胃壁淋巴系统侵入所属的淋巴结，那这是胃癌最常见的一种转移途径。第二是通过血行转移，最常见的转移器官是肝脏，也可能转移到肺、骨、脑。第三是直接播散，胃癌可以直接扩散至周围的脏器组织，最常见侵犯的器官是胰腺和肠道。第四是它特有的种植性转移，癌组织浸透胃浆膜后，由浆膜脱落到腹腔，可以种植于腹膜及盆腔器官上，女性还可以种植转移至卵巢。通过胃癌转移的部位可以看到，胸腹盆腔的强化CT大致能涵盖可能转移的部位。但是PET-CT可用于全身的评估，对于术前分期可以提供很好的诊断价值，所以是需要外科医生进行评估是否需要做的。 FOLT作为新辅助治疗的方案，4个周期治疗后可进行评估。由外科医生评估是否转化成功，如果转化成功就进行手术切除，如果转化失败可以适当的延长新辅助治疗时间。需要提醒的是，术前一定要经过充分的治疗和缜密的评估，保证手术尽可能达到R0切除标准。 答疑问题七 父亲，65岁，腺癌，锁骨下淋巴结两次病理无法确认来源，六化DP方案，petCT结果，请评估疗效，谢谢。 专家回复 这位患友你好！根据提供的基本资料，PET-CT提示全身多发转移癌，锁骨下淋巴结的病理诊断是腺癌，但是免疫组化没有确定原发灶。这种情况下，首先进行病理专科会诊。如果我们通过详细的询问病史、完善的辅助检查（包括病理、影像学检查等）也不能确定原发灶，这些肿瘤称之为原发灶不明转移癌。 原发灶不明转移癌在临床上发生率大概在5%~10%之间，男性的发病率要高于女性，病理的结果多数是腺癌，这些和我们这位患者的情况都比较相符。患者从3月份到7月份经过了6个周期DP方案的治疗后，PET-CT的评估达到了PR，也就是部分缓解，治疗非常有效。需要注意的是，在治疗过程中我们仍然需要积极地去追溯原发灶。大部分原发灶不明的转移癌，最常见的原发位点在肺、胰腺，其次在肝胆、肾、肠、生殖系统和胃，如果确定了原发部位，对于我们后续的治疗而言可以提供一个治疗依据。 答疑问题八 患者男，2020年11月份确诊肺癌晚期，EGFR 21突变，伴肝转移,一直在吃易瑞沙。但从今年入夏以来胃口就不好吃的也少了，人也瘦了。每个月都做肺部肿瘤CT跟踪，报告说没有明显变大，从五月份开始有的时候眼前发黑，五月份做脑部核磁，报告说没事。想问下，有时候眼前发黑是怎么回事？食欲不好怎么办？已经吃了九个月的易瑞沙了如何判断耐药？谢谢！ 专家回复 这位患友你好！你提出的问题相对比较复杂，患者为晚期肺癌，EGFR21外显子突变，从去年11月份开始口服易瑞沙治疗至现在十个月时间，考虑治疗时间，我们比较倾向于到了易瑞沙的一个耐药时间。但是患者目前做的检查评估，CT显示肺部肿瘤没有明显增大，头颅核磁也没有提示新发转移。目前情况我个人是需要看片子评估的。但是由于患者的检查不完整性，我本人建议先做一个完整评估，包括胸腹强化CT、以及头颅双倍剂量强化核磁，一定是双倍剂量的强化核磁来评估治疗疗效。 虽然之前有做过核磁，但是不是双倍剂量的强化核磁？因为家属没有提供相关影像学资料，我不清楚。患者反复出现的黑朦症状不除外可能会存在有脑膜转移的可能。而脑膜转移的评估我们需要明确，一定需要双倍剂量的强化核磁检查，普通平扫或者说强化核磁是很难看出来的。而且即便是双倍剂量强化核磁诊出率也仅有50%左右。所以如果说患者做完了双倍剂量的强化核磁，结果仍然为阴性，但是患者的黑朦症状仍然频繁发作，那可能后续仍是需要腰穿脑脊液做进一步检查，评估是不是存在脑/脑膜转移。 另外我注意到家属描述的是从夏天到现在，应该是有两三个月的时间了，一直进食比较差，有明显消瘦，初步判断患者应该是存在营养不良现象。我建议后续进行一个营养风险的筛查与评估，该患者经过评估之后，有可能需要进行营养干预治疗。关于病人营养一定要注意，不是说营养治疗不重要，它非常重要。营养不良是影响我们肿瘤治疗疗效以及影响病人生活质量的一个非常非常重要的因素，所以我建议你完成这个筛查，尽早进行一个营养的干预治疗。 答疑问题九 母亲56岁，阴道癌三期，2021年2月完成同步放化疗。请大夫看下治疗前后的PETCT报告，问题：
专家回复 根据家属提供的2020年12月份PET-CT检查结果提示盆腔左侧髂血管前淋巴结，直径1.1cm，SUVmax 4.5，考虑是一个转移性的。因为我没有拿到这份PET-CT的影像图片，所以不知道这个1.1cm是否为一个淋巴结的短径。我们目前暂且将此病理性淋巴结定位非靶病灶，基线检查未见到靶病灶，所以我们需要评估非靶病灶的情况进行评估。经过放疗以及其他一些治疗之后仍不存在靶病灶，而且非靶病灶消失。但是PET-CT有报胸椎8、9节以及乙状结肠出现高代谢，但它不能定性。 此处评估我们可以看到非靶病灶（淋巴结）完全缓解，但是不能除外可能会出现新发病症。这里需要我们了解一下阴道癌的转移特点，阴道癌是可以通过血行转移至骨，也可以直接浸润至乙状结肠，所以这两个脏器都有可能出现新发病灶。这种情况下需要我们进一步检查，包括椎体核磁、阴道镜以及肠镜检查，对是否转移进行定性。如果仍然不能定性，那就需要密切地进行随访观察，必要的时候要进行病理检查。 第二个问题，没有报告肿瘤的尺寸，那是因为阴道癌它本来就是一个空腔脏器，我们在前面的讲课过程中提到过，对于实体的评估，空腔脏器是作为不可测量病灶的，但是患者这个病理性淋巴结的尺寸1.1cm是给出报告的，至于是不是短径需要再去做一下追溯。如果淋巴结的追溯结果是一个短径，那这个淋巴结就是一个非靶病灶，后续需要对其存在和消失做定性评估。而人体的骨，包括空腔脏器的乙状结肠和阴道都属于不可评估病灶，是无法测量的，所以报告没有给出尺寸。 答疑问题十 2020年5月手术，同年6月复发，甲胎2000多，介入+伦伐治疗后甲胎降至900多。7~8月两次消融手术，MR检测查肝上无病灶，未检测甲胎。同年11月甲胎上涨至一千多，MR检查肝上仍无病灶，12月MR检查还是未发现问题，遂行PETCT检查，肺转，肝上小病灶。 2021年1月消融肝肺病灶，3、4月检查肝部小病灶，消融两次，6月MR检查肝上无病灶，但甲胎升至2000多，再行PETCT检查膈肌转移。介入+索拉后，7月甲胎降至600多，MR检查肝肺没有显性病灶，遂再介入+pd1+索拉治疗，8月MR检查肝上小结节大至同前，肺部单发小结节，性质待查，甲胎600多，对比7月上涨15。请帮忙看看PD1和靶向药是否有效，后续该如何治疗，谢谢。 专家回复 根据家属描述，患者目前应该是肝癌晚期，伴肝肺、隔肌多发转移。目前来说，近几年中国晚期肝癌的治疗方面取得了非常大的跨越式治疗进展。介入联合免疫治疗，联合TKI或者是抗血管生成药物的治疗都取得了非常大的进展，而且也给患者的生存带来了非常大的获益。从这位患者来看，一线是介入消融联合仑伐替尼治疗，经过一段时间的治疗，出现了肝肺、膈肌的转移，这个情况根据我们今天讲述的评估标准，出现新发病灶，评估为疾病进展是完全正确的。 因此开始二线治疗，介入+免疫+索拉菲尼的治疗模式。该方案治疗两个月复查评估，肿瘤标志物是基本稳定，核磁评估肝脏病灶也是一个稳定状态，所以整体评估治疗应该是获益的，病情控制是稳定的。但是肺部的单发结节由于影像图片看不清楚，所以我无法判断。这种情况下，我建议继续密切观察肺部的占位病灶，密切随访。即使肺部的单发小结节是转移灶，在全身治疗稳定地情况下，我们也可以通过放疗等局部治疗方式进行干预治疗，所以不用过于惊慌。 答疑问题十一 5次化疗，8次免疫，两个月前病人偷偷去打了第一针新冠疫苗后出现乏力，精神萎靡，体重剧烈下降，食欲不振，双腿肌肉疼痛等症状。打完疫苗的次月复查，原发病灶增大0.9cm，后续保持住了没有再发展。断断续续到现在两个月左右，体重从122，降到108斤，现在还是精神不好，出现了皮疹，吃得很少，以前可以正常爬山运动，现在只能进行简单跑步运动，总觉得膝盖骨头僵硬，行动不便。 （患者第一针新冠疫苗是在免疫治疗中打的还是免疫治疗之后多长时间打的？？描述不清楚，能否补齐？是疫苗引起的不良反应，还是单纯免疫后不良反应？？又或是疫苗+免疫双重反应？？） 专家回复 本案病例，我们重点提示一下，因为我们医院科室在天津市的免疫治疗以及免疫治疗的不良反应，见的相对比较多。所以参照这个病例我的首诊印象，可能考虑会存在免疫治疗之后的不良反应。 这位患友你好！患者做了免疫联合化疗治疗，提供信息，治疗之后病灶长大0.9cm，但是家属没有提供治疗过程中的基线病灶，以及治疗过程中最小病灶的尺寸大小，所以我无法判定治疗过程是有效还是无效的。但是这个患者在治疗过程中出现了体重下降、肌肉疼痛、膝关节僵硬以及皮疹，这都可能和免疫治疗的不良反应有关。如果出现了免疫治疗的不良反应，除上述表征之外，可能还会累及到我们的心、肺、肝、胃肠道，甚至垂体等一些其他的重要脏器，严重时可能会危及生命。这需要对不良反应进行排查以及评估分级。我建议家属往这方面去跟您主管大夫沟通一下。 天津患友扫码加群 |
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