脊柱术后感染相关实验室检测指标

KEYPOINT

1. 病原微生物仍是细菌感染诊断的金标准；

2. 脊柱术后CRP异常增高（术后第5天、第7天），或CRP水平降低后出现第二次升高时，应高度怀疑发生了术后SSI；

3. 临床怀疑是细菌感染性疾病的患者及时检测PCT，有助于细菌感染性疾病的早期诊断，并且PCT可指导临床抗生素的应用；

4. 不推荐血沉单独用于监测早期SSI的发生；

5. 当IL-6高于15.3pg/ml时，外科医生应考虑发生SSI的可能；

6. 感染初期的特点是中性粒细胞增多，淋巴细胞减少，脊柱术后淋巴细胞百分比和中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)可能有助于识别脊柱手术后SSI。

  脊柱术后发生手术切口特别是深部切口的感染一直是临床医生特别头痛的问题，早期识别并监测术后切口感染（SSI）也是我们面临的一个巨大挑战，早期识别并开始治疗SSI能够避免其导致严重的后果，今天我们对临床中常用的几种炎症指标进行简单的论述。

1

C-反应蛋白（CRP）

• C反应蛋白是由肝脏合成的急性时相反应蛋白之一，被认为是炎症和感染的有效标志物。CRP已被证明是监测感染和抗生素治疗效果最敏感的参数。在骨科手术中，CRP可以帮助发现早期感染，特别是那些由细菌引起的炎症。

• CRP在创伤或感染发生6h内即可升高，一般2-3天达到高峰，3-5天后逐渐下降。术后第1天的平均测量CRP（参考范围<4mg/L）平均为14.9±20.3mg/L，第3天为15.4±25.1mg/L，第5天为7.9±13.3mg/L.但手术创伤、尿路感染、内植物松动等同样会引起CRP升高，所以术后很难区分是因术后感染引起的CRP升高还是手术或其他并发症引起的CRP升高。

　　图注：股骨骨折术后的CRP升高水平示意图。

• 在多项研究中,所有术后细菌感染的患者都表现出较大的CRP水平的升高。普通感染（如尿路感染）和较为严重的感染（如脓毒症、肺部感染、切口深部感染）可通过CRP升高的水平进行初步的区分。内植物松动一般仅出现CRP几乎不升高或仅有轻微的升高，切口内血肿可导致中高度的CRP升高，而术后切口深部感染常常可导致最高的CRP水平（见下表）。

• 术后2-3天CRP的升高并在随后的连续监测中逐渐下降至正常可能是由于手术创伤导致，通常可以排除早期术后切口感染。术后第5天、7天观察到异常的CRP水平，如Takahashi等人的研究建议术后第7天或7天后的CRP水平相较于第4天的CRP水平持续升高，应改变或增加抗生素治疗方案；Mok及RFA等多人的研究显示CRP水平降低后出现第二次升高时，应高度怀疑发生了术后SSI，多项研究结果显示CRP第二次升高（＞30.4mg/dl）时提示发生术后SSI的敏感性为90%-100%，特异性为89%-96%，早期切口感染的临床表现通常在术后第5天左右首次出现，而CRP监测术后切口感染的第二次CRP水平升高通常比临床表现早1天。

• 动态监测CRP水平是检测脊柱手术后早期感染性并发症的一种简单而可靠的检测方法。术后第5天或7天观察到CRP反应异常时，应及时进行密切观察和适当的医疗管理，但CRP监测必须同临床情况相结合，因为手术创伤较大、身体内其他部位感染（如尿路感染）或切口内血肿也会导致CRP的异常升高，CRP的实验室价值不能单独用来指导临床决策。

2

降钙素原（PCT）

• PCT是一种由116个氨基酸组成的肽，是降钙素(CT)的前体，降钙素是甲状腺C细胞合成的一种激素，与钙稳态有关。PCT和CT的其他前体通常在健康的个体中以检测不到的水平存在。

• 健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05ng／ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10％的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng／ml，最高可达0.1ng／ml，但一般不超过0.3ng／ml。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng／ml，严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5～500ng／ml之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000ng／ml。

• 动力学数据显示，外科大手术后PCT常常会出现短暂升高，如无细菌感染发生，一般于术后第1至2天达峰值，随后开始逐渐下降。而细菌感染可快速诱导PCT产生，2~6h即可升高，12h达峰值，临床怀疑是细菌感染性疾病的患者及时检测PCT，有助于细菌感染性疾病的早期诊断。

  PCT质量浓度的临床意义和处置意见见下表

　　可导致PCT升高的疾病见下表

　PCT可指导临床抗生素的应用：

　　①当PCT小于0.1ng/ml不建议使用抗生素（取决于临床的实际情况，甚至可低于0.25ng/ml），对于疑似为下呼吸道感染的患者，当PCT≥0.25μg/L，提示细菌感染的可能性高，建议启用经验性抗菌治疗。存在院内感染风险的患者，如接受长期机械通气、外科手术治疗、留置动脉或静脉导管等，建议动态监测PCT变化。若出现PCT显著升高提示细菌感染可能，应结合临床，及时予以抗菌药物治疗。

　　②如果PCT在治疗开始的72h内每天较前一天下降30％以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案；如果治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。

　　③对于非重症下呼吸道感染患者，当PCT下降至0.25ng/ml或峰值浓度80%以下，且病情稳定的情况下，建议停用抗菌药物。

　　但PCT检测不能取代微生物学检查，病原微生物仍是细菌感染诊断的金标准，因此，怀疑细菌感染时应在抗菌药物使用前合理留取标本送检。

3

血沉（ESR）

• ESR在检测SSI时敏感性为78%~82%，特异性为38%~62%。研究者在研究术后ESR变化趋势时发现，ESR在脊柱术后1~2周升高，在无并发症组患者中，ESR值很少超过25mm/h，并且在术后23周左右降至正常。

• 由于血沉是一种非特异化验项目，可受多种因素影响（如贫血、发热等），误差较大。此外手术后恢复周期长，所以不推荐单独用于监测早期SSI的发生。

4

白介素-6（IL-6）

• 白介素6(IL-6)是一种由185个氨基酸组成的肽，是一种白细胞介素，作为促炎细胞因子发挥作用。健康人血浆中IL-6浓度约为1-6pg/ml，严重全身感染时可升至1000pg/ml。它是发烧的重要介质，负责刺激急性期蛋白质合成，如CRP，以及在骨髓中产生中性粒细胞。因此，随着CRP的升高，血液中IL-6的升高可以更早地检测出来，从而节省了诊断和治疗的开始时间，使得IL-6成为早期检测细菌感染的有用炎症标志物。

• 细菌感染后IL-6在1h内即可升高，2H即可达峰值，它比CRP更早的达到峰值并更快的恢复正常，IL-6水平异常增高可在早期提示SSI的存在。LenskiM等人的研究显示当IL-6高于15.3pg/ml时，外科医生应考虑发生SSI的可能。由于在感染中IL-6的升高先于CRP的升高，通过IL-6的检测可以更早地诊断SSI，因此血清IL-6对脊柱手术后SSI的诊断具有很高的潜力。

5

淋巴细胞和中性粒细胞-淋巴细胞比值

• 感染初期的特点是中性粒细胞增多，淋巴细胞减少。近年来，中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)被认为是检测细菌感染的一个有用的生物标志物。NLR是用中性粒细胞数(计数/mL)除以淋巴细胞数(计数/mL)得到的。因此，NLR的增加被认为是感染的可能迹象。

• InoseH等人对接受脊椎减压手术的患者进行了回顾性观察研究。连续254例患者根据SSI的存在被分为SSI组和非SSI组。评估了哪些标记物(包括NLR)在组间有显著差异。最后得出结论：术后3~4天淋巴细胞百分比和NLR预测SSI的临界值分别为≤15.1%和≥4.91。术后6~7天淋巴细胞百分比和NLR的临界值分别为≤19.8%和≥3.21。这些参数可能有助于识别脊柱手术后SSI风险较高的患者是否发生SSI。

审稿：王庆德

供稿：邵   哲

编辑：张振辉

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