【原】心力衰竭:利尿剂怎么用？（下）

在上篇科普文章中，小编给大家介绍了，利尿剂为什么要在心力衰竭中使用，以及在常见利尿剂种类及代表药物。今天小编给大家介绍利尿剂在心力衰竭患者中如何使用以及需要注意哪些事项。

一、利尿剂药物种类选择有哪些原则？

 袢利尿剂：首选于有明显液体潴留的患者，最常见的就是 “速尿”-呋噻米；

 噻嗪类利尿剂：仅适用于有轻度液体潴留，伴有高血压且肾功能正常的心衰患者；

 血管加压素v受体拮抗剂：代表药物托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显着，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。

二、利尿剂的剂量调整的原则有哪些？

 利尿剂的初始剂量应根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，利尿剂的使用使得体重每天减轻0.5-1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，就可以用最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。

 大家要记得：每天体重的变化是最可靠的监测指标。患者可根据病情需要在医生指导下(症状、水肿、体重变化)调整剂量。

 利尿剂应用前首先检测肾功能和电解质，同时还要注意，利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应复查血钾和肾功能。

三、利尿剂使用的一些注意事项：

 利尿剂的使用导致的低钾，低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因。应注意监测电解质水平。

 利尿剂的另一个不良反应是低血压：发现低血压时，首先应区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量水平，若无淤血的症状及体征，应先利尿剂减量;若仍伴有低血压症状，还应调整其他扩血管药物（如硝酸酯）的剂量。在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、 出汗较多），利尿剂应减量。

 注意监测肾功能：利尿剂可能会导致肾功能损伤（血肌酐，尿素氮升高），应分析可能的原因并进行处理。注意某些肾毒性的药物的使用，如非甾体类抗炎药，会影响利尿剂的药效并且导致肾功能损害和肾灌注下降。可考虑减少ACEI/ARB 剂量，必要时可考虑行血滤/透析。

 注意监测尿酸水平：对于高尿酸血症患者可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。这种情况的痛风发作时可用秋水仙碱，避免用非甾体类抗炎药。

参考文献：

[1] Wilfried Mullens, Kevin Damman, Veli‐Pekka Harjola, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Jan 1.

[2]国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会, 中国药师协会). 心力衰竭合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2016, 8(9):19-66.

科室：合肥京东方医院药学科
作者：韦孝晨

审核：张军娣
编辑：刘彦会 
主编：吴新安