（九）四逆散——肠炎泄泻，痢疾，阳郁便秘，胆囊炎

新用户88724700 2022-04-26

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72肠炎泄泻——张树农医案

郭某，男，43岁。半年前丧偶，近三月来胁胀腹痛，痛则泻，日行七八次，下重如痢，每夹粘液。每逢暴怒则痛泻加剧。经西医确诊为结肠炎、结肠过敏。症见脉沉细而弦、舌质淡、苔薄微黄，诊为肝气乘脾。方用四逆散加味：柴胡9克，白芍24克，枳实12克，甘草6克，黄芪15克，白术12克，陈皮9克，防风6克，薤白9克，苦参9克，炒莲子15克，白花蛇舌草30克，六月雪15克。

三剂腹痛减便少，日行二次，原方增损再进10余剂获愈。

按：本症之发生、不外感受外邪，饮食所伤，七情不和及脏腑虚弱等。《景岳全书·泄泻》篇云：“凡遇怒气便作泄泻者…此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”所谓“七情为患，首及于肝。”肝气郁逆，犯胃乘脾，纳运无权，故痛泻交作。方中以四逆散疏肝解郁，重用白芍以缓急止痛；芪、术、莲子、健脾培土；陈皮、薤白和胃醒脾；苦参、白花蛇舌草清热利湿；六月雪、防风止泻升清。肝疏脾振、胃气复常则痛泻自止。《当代医家论经方》

论：沉细为少阴脉，弦为木象。腹痛腹泄者，土郁而木贼也。

73泄痢下重——王琦医案

高某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已数日，刻下腹痛下利不爽，倦怠无力，饮食不香，四末不温，大便培养未发现志贺氏细菌生长，舌淡苔薄白，脉弦，此属肝脾气滞，用四逆散加薤白主之。柴胡9克，白芍9克，枳实9克，甘草6克，薤白12克，四服而愈。

按：《伤寒论》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”《伤寒来苏集》云：“今以泄利下重四字移至四逆下，则本方乃有纲目。”四逆散已具升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，阳气外达，则泄利下重得蠲。《经方应用》《伤寒论名医验案精选》

论：本案会误以为四逆汤。以脉辨之，脉沉与脉弦，或弦而有力，弦实之象。薤白，散结而升陷

74痢疾——池绳业医案

周某，男，49岁，农民。1965年12月27日初诊。患者一周来热甚微寒，发作有时。日来下痢赤多白少而粘腻，腹痛里急，频频欲便，滞下不爽，肛门灼热，小便短赤，口渴引饮，纳谷不香，胸脘痞闷，肢体倦怠。舌苔黄微腻，脉象弦数带滑。

证属：疟邪转痢，湿热挟积。治以调枢机而清热化湿，使邪热循经而散。方用四逆散合白头翁汤加神曲。

服药2剂，腹痛里急俱减，大便趋于正常，胃纳转佳，精神清爽，其疟亦随之而愈。邪热已挫，湿热渐清，继以清理余邪，转运脾土之法调理数剂，以资善后。池绳业：应用四逆散的点滴经验和体会，浙江中医杂志7141，1966《伤寒论方医案选编》

75便秘——黎崇裕医案

芳姑娘，31岁，身高160cm，体重48kg。诉生育后便秘已一两年，大便几天一次，每次大便像石头状又黑又硬，量少，解得非常痛苦，有外痔，小便正常。舌红苔白稍腻，六脉弦而有力，四肢凉，腹软。不肯用中药，说之前在别处用大量泻下药也无效，现在便秘严重时依靠开塞露。

傍晚时分，芳姑娘又回来要求开中药，说用两瓶开塞露也无效，现在腹胀腹痛得厉害，我给予处方四逆散加厚朴汤：柴胡20g，枳实20g，白芍20g，炙甘草10g，厚朴20g，赤芍20g，6剂。药后大便得解，之后每天都有大便，初硬，后逐渐变软，至复诊时，大便已经成形，量可。

现症：舌红苔薄白，六脉缓，左寸脉旺。芳姑娘补充说长期睡眠不佳，前药后大便变通畅，易饥饿。守方：柴胡20g，枳实20g，白芍20g，炙甘草20g，厚朴20g，6剂。

此方乃是经方培训班的时候从黄师处学来，当时陈广东老师说，这个方子主要用于长期便秘，大便量少，如羊屎状，效果很好。结合唐师治疗虚人便秘喜欢芍药甘草汤，赤白芍同用，所以加了赤芍20g《经方100首》

论：此有外痔，是大肠之本病。区别于小肠之火，移于大肠之痔。本案之痔，治好便秘，则能自愈。

76便秘——张斌医案

张某，女，57岁，1990年6月29日初诊。近来纳呆，无饥饿感，出冷汗，稍多食则停滞不消，时心悸，大便干燥、三五日一行，有时口咽干燥而苦，喜饮水。眼脸色淡，面色晦暗，下肢发冷。舌淡，苔薄白中裂，脉浮弦、左细右大。前医曾诊为脾气虚弱，治而无效。

中医诊断：便秘（肝移邪于脾胃）。治疗：疏肝和胃。处方：柴胡15g，白芍12g，陈皮12g，枳壳12g，郁金12g，川棟子12g，麦冬12g，沙参128，丹参15g，香附9g，元参128，芦根30g，甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。

7月13日二诊：食欲增加，口干减轻。自诉服药期间舌色转红，舌面湿润，但近两日舌苔增厚，二便较前通畅，今日口苦。舌淡，苔白腻、中有裂纹，脉弦稍数。上方去芦根、元参、香附，加竹茹12g，茵陈15g，石斛12g，怀牛膝12g，3剂，服法同前。

药后而愈。《经方临证实践录》

77大便秘结——陈瑞春案

患者，女，91岁，2005年11月10日就诊。诉大便秘结反复发作10余年。患者多年大便秘结不畅，少则4-5日，多则10日一解。如不用药，努挣多时，即使汗出肢麻，也难以尽意，常用开塞露或大黄、番泻叶之类，时有效、时无效，且常伴腹痛。现证：大便秘结不畅，2日前已用过泻药，便质不坚，时有腹胀，矢气不多，饮食尚可，口渴少饮，睡眠一般，小便偏多，舌正红，苔薄微黄，脉细略弦。辨证为肝胃（肠）气滞。

予以四逆散加味：柴胡6g，枳壳6g，白芍10g，炙甘草5g，杏仁10g，桔梗10g，虎杖10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次服。7日后，因天气原因，不便复诊，遣家属来告，服药期间大便通畅，每日1次，无腹胀痛，饮食、睡眠尚可。嘱再予原方10剂，每2日1剂，水煎，分2次服。

2006年3月2日家属告之，服药期间大便每日1次，停药后大便1-2日1次，无明显不适。原按：上述便秘用四逆散疏通气机，加入橘梗、杏仁以宣肺通便，乃肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不降；方中虎杖有缓下之功，因患者年龄较大，便质不硬，所以不用峻下之品，以免损伤正气。摘自：张光荣，陈瑞春，四逆散治疗便秘探析[J].中国中医药信息杂志，2007，14（6）：86-87.

论：大肠之腑，庚金主收，肝主疏泄，肠燥便结，则木不能疏泄，木气郁结，疏泄之令不行，则大肠燥收，窍涩而便结。二气主升，一气不升，则另一气不和。

78阳郁便秘——董正平医案

我还清晰地记得L大叔第一次来门诊时的一脸愁苦。

大叔今年63岁，近几年来，每当生活规律改变，或精神紧张时，就会出现便秘。最近因事烦扰，已便秘半月。现在大便二三日一行，燥甚，如羊屎状，排出极为困难，每次大便都痛苦不堪。小便时黄。双手发凉，怕冷。舌暗苔薄，右脉弦甚，左脉关弦。

进一步询问，患者虽怕冷，而饮冷未有不适。我当时对学生说：“这是典型的阳郁便秘，当用四逆散加味。处方：柴胡20g，白芍30g，枳实20g，生甘草6g，莱菔子10g，生大黄6g（后下，嘱：视便秘改善情况而斟酌用量），6副。

二诊时，大叔告诉我：服前方一副半，即大便通畅，之后5副药均未加大黄，大便一直每天一次，甚畅。纳佳，眠可。

原方减去大黄、莱菔子，加火麻仁，并减轻柴、芍、枳用量。服药后，大便日一次，顺畅。后用加味四逆散袋泡茶调理。

因为疗效满意，大叔又将患有慢性胃炎，并有双下肢深静脉血栓、高血压等病的妻子带来看病。

本病例看似简单，但实有可讨论之处。首诊时，有学生感到疑惑：该患者年纪较大，便秘伴有怕冷，而且四未凉，是否应该辨为阳虚便秘，用温脾汤之类的方剂？

我遂分析如下：第一，患者虽怕冷，而饮冷未有不适，这是辨证的眼目。患者为什么会肢体怕冷？因为阳气郁结在里，不达四末和体表；四末、体表失于温煦，则怕冷。患者为什么饮冷未有不适？因为阳热郁结在里，饮冷则有助于清在里之郁热，故饮冷甚适。

第二，患者每当生活规律改变，或精神紧张时，就会出现便秘。这是阳郁（或气郁）便秘最常见的诱因。此外，舌脉也支持阳郁便秘的诊断。

第三，阳郁所致四末凉，甚至怕冷的病机，我常比喻为：因为暖气管道阻塞，虽然锅炉房仍在烧火，但暖气片还是冰凉。其治法在于疏通管道，而不是添煤。如果盲目地添煤，效果将适得其反。《经方浅悟》

论：疏通管道，这个理解好，可以比作薤白，散结通阳，消凝破壅之义。

79胆囊炎——李传英医案

张某，女，40岁，农民。因阵发性右季肋部疼痛引及右肩，伴恶寒发热7天而入院。

7天前患者自觉右胁部不适，继则右胁肋处阵发性胀痛，伴寒热往来，进食后疼痛加剧，大便多日未解，小便短少色黄，舌苔黄厚腻，脉象弦急。入院后经胆囊造影，诊断为“慢性胆囊炎”，此次系急性发作。

辩证，肝胆湿热阻滞，气机失调，腑气不畅。治以疏肝利胆，通腑泄热。方用四逆散加减：柴胡9克赤芍9克白芍6克枳实6克甘草3克黄芩6克姜半夏9克青皮4.5克陈皮4.5克郁金9克川棟子9克风化硝9克（冲服）

服上药7剂，疼痛消失，寒热亦平，后未再反复。调理24天出院。江苏新医学院：西医离职学习中医斑论文集，第197页，李传英社，1978《伤寒论方医案选编》

80胆囊炎——王琦医案

黄某，女，27岁。肝胆气滞，湿热内蕴，证见右上腹部持续性疼痛，并放射到右肩胛部，恶寒发热（体温38.6℃）无汗，恶心呕吐，厌油，胸闷不食，舌苔淡白微黄，脉象弦数，墨菲氏征（+），超声波检查提示胆囊炎症，治以疏泄肝胆，兼以解表，用四逆散加味；柴胡9克，黄芩9克，枳壳9克，白芍9克，甘草3克，虎杖15克，蒲公英30克，金钱草30克，木香9克，延胡6克，川棟子9克，葛根15克，服药两剂后，汗出便通，体温正常，右上腹痛已松，五剂后胆囊区疼痛未作，食欲增加，再服三剂痊愈。