姜春华麻黄加术汤加减的配方组成、作用与功效、经验

麻黄加术汤加减

【配方组成】麻黄9克,桂枝9克,杏仁6克,甘草3克,

苍术12克,当归12克.

【作用与功效】祛风发表,和营达卫.

【适应证】外感寒湿,恶寒发热,身体烦痛,无汗不渴,苔白腻,脉浮紧者.

【姜氏临证心得】曾治项某,男,51岁.一年前受风寒雨淋,发为痹证,下肢关节疼痛,阴雨天疼痛尤剧,并见肿重,舌质淡、苔薄白,脉濡弦.西医诊断为风湿性关节炎.

证属风湿阻遏经络,以麻黄加术汤和当归.处以上方7剂.

药后痛减,续方14剂后病愈.证属风湿阻遏经络,治宜解表祛湿,温经通络.用麻黄加术汤以驱在表之风湿.又麻黄、桂枝与当归同用可温经通络,本"血行风自灭"之意.

【解读赏析】《张氏医通》说:"用麻黄汤开发肌表,不得白术健运脾气,则湿热虽以汗泄,而水谷之气依然复为痰湿,流薄中外矣.然术必生用,若经炒焙,但有健脾之能而无祛湿之力矣."用麻黄汤祛风以发表,即以白术除湿而固里,且麻黄汤内有白术,则虽发汗而不至多汗,而术得麻黄并可以行表里之湿,即两味足以治病.况又有桂枝和营达卫,助麻黄以发表;杏仁疏肺降气,导白术以宣中;更加甘草协和表里,使行者行,守者守,并行不悖.方中以桂枝从肌以达表.又恐大汗伤阴,寒去而湿不去,故加白术健脾生液以助除湿气,在发汗中又有缓汗之意.

《兰室秘藏》中,也有一同名方由:青皮、黄连、黄柏、橘红、甘草、升麻、黄芪、人参、桂枝、白术、厚朴、柴胡、苍术、猪苓、吴茱萸、茯苓、泽泻、白豆蔻、麻黄、杏仁.

主治大便不通,五日一遍,小便黄赤,浑身肿,面上及腹尤甚,色黄,麻木,身重如山,沉困无力四肢痿软,不能举动,喘促唾清水,吐哕,痰唾白沫如胶,时燥热发欲去衣,须臾而过则振寒,项额有时如冰,额寒尤甚,头旋眼黑,目中溜火,冷泪,鼻不闻香臭,少腹急痛,当脐有时动气,按之坚硬而痛.《医方集解》谓:"此足三阳三阴通治之剂也.

桂枝、麻黄解表祛风;升麻、柴胡升阳散火;黄连、黄柏燥湿清热,而黄柏又能补肾滋阴;豆蔻、厚朴、青皮、陈皮利气散满,而青、紫又能平肝,豆蔻、厚朴又能温胃;杏仁利肺下气;神曲化滞调中;吴茱萸暖肾温肝;人参、黄芪、甘草、苍白二术补脾益气;茯苓、猪苓、泽泻通利小便,使湿去而热亦行.方内未曾有通大便之药,盖清阳升则浊阴自降矣方中之主药麻黄,辛、苦、温,非大热.临床使用麻黄,应注意鉴别患者的体质,一般来说,患者面色黄暗,皮肤干燥且粗糙,肌肉松浮,具浮肿倾向;恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于浮肿,小便少,口渴而饮水不多;身体沉重;舌体较胖,苔白较润,脉浮较为有力.麻黄毕竟有泻无补,温燥发散,一般而言应中病即止,不宜长服久服.外感时病用麻黄,得汗即须停用哮喘、痹证等内伤病用麻黄,须较长时期使用者,一般不宜大量,而宜得效后减量,同时须注意调整配伍.

麻黄为发汗解表之要药,临床上也有人视麻黄为虎狼之药,不敢用或很少用.早在金、元时期,刘完素为纠正辛温发汗的片面性,遵《黄帝内经》之旨,阐发火热病机,自制"双解""通圣"辛凉之剂,不遵仲景用桂枝、麻黄发表之法,成为反对张仲景用辛温发汗的翘楚.明末清初,叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大家相继出现,辛凉派占了上风,罢黜辛温麻黄、桂枝,独崇辛凉银翘,惯用辛凉之银翘、桑菊等方.万有生说:"不少人以为流感是热性病,用凉药治疗.初时还以辛凉为主,银翘、桑菊广为运用,后来渐至苦咸大寒(如板蓝根)等.至今国内感冒药市场为寒凉药占领,结果是大量的可用辛温解表的麻黄汤一两剂治愈的风寒感冒患者,却随意用寒凉药,令表寒闭郁,久久不解,酿成久咳不已,或低热不退、或咽喉不利等后果,而医者、患者竟不知反省."有人以为麻黄辛热开泄,性温力猛,易于化热助火,亡阳劫液,殊不知善用麻黄者大有人在.近代温阳派大家徐小圃,善用麻黄宣肺治儿科,有"徐麻黄"之称.他指出,药不论寒温,要在审证明确,用之得当,不然,即桑菊荆防亦足偾事.有是病用是药,根据病情缓急选择药物剂量,同时掌握其配伍方法,临床使用麻黄就没有后顾之忧了.

麻黄辛、苦、温,非大热,首见于《神农本草经》.张仲景在《伤寒杂病论》中用麻黄,已大大超越《神农本草经》

所述的治疗范围.例如麻黄汤中配伍桂枝,发汗解表,治伤寒表实证;伍杏仁宣肺平喘;麻杏甘石汤中配伍石膏,清宣肺热,治疗肺热喘汗证;麻黄升麻汤中配伍升麻,发散寒邪、升举阳气,治疗上热下寒的阳郁证;麻黄细辛附子汤中配伍附子,温经扶阳、补散兼施,治疗少阴肾阳虚感寒证;麻黄加术汤中配伍白术,行表里之湿,治因湿而身体骨节烦痛;越婢汤中配伍生姜,宣散水湿,治疗水气在表的风水证;甘草麻黄汤中配伍甘草,宣散缓中、缓脾散水,治疗水气病里无热的里水证等.

《神农本草经》谓麻黄还能"破症坚积聚",五官科名家干祖望喜用麻黄,其推荐的七星剑汤(明代陈实功方),主治外科中阳中之阳的疔疮.其中就有麻黄,要求为"服后出汗"干祖望称此为"网开一面,赶毒出去""扫地出门",远胜"关门打虎"清解法,"开门"功劳全在麻黄.清代名医王洪绪,深知逐邪(表法)比解毒(清解)更为实用,以麻黄作君药的阳和汤更是百用百效的千古奇方.盖阳中之阳的疗疮,大毒当依靠发汗来把它排出体外,而阴中之阴的阴疽也恃其解肌作用来畅开大门,之后再祛邪外出.清代名医尤怡称"麻黄开腠理,使阳气申泄",干祖望补充"畅玄府,利毒邪外出",笔者续貂一句:盖皮痹也,病位在皮表,汗而发之.对于周围神经病变和中枢神经系统的脱髓鞘疾病,因属中医"皮痹"范畴,笔者以发汗、活络、外洗方治之,基本组成是:麻黄、桂枝、透骨草、生艾叶、川芎各用30克,外加葱白两根.

麻黄是治疗风寒感冒的代表药物,主治风寒湿郁闭于肌表的病证.其主要表现为恶寒、发热、无汗、头痛、浮肿、脉浮紧有力.麻黄还是治疗多种实证气喘的主药,其所治之喘也可与恶寒无汗、浮肿同时出现,可同时伴有鼻塞、流清涕.

何绍奇先生体会说,许多医生一见久咳,便套用西医"消炎"的概念,见"炎"用凉,见咳止咳.其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药,不利于风寒咳嗽,更不消说清热解毒,泻火药了,不当用凉药而屡用之,则往往冰伏其邪,而致咳嗽不止.轻者用止嗽散有效,重则非搬动麻黄不可.他的辨证..

经验是:"无热便是寒."无热,指舌不红,口不渴(即口干也喜热饮),脉不数,痰清稀.这样便可以用麻黄剂温而散之.

临床使用麻黄,应注意鉴别患者的体质,一般来说,适宜用麻黄的患者面色黄暗,皮肤干燥且较粗糙,肌肉松浮,具浮肿倾向;恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于浮肿,小便少,口渴而饮水不多;身体沉重,反应不敏感;舌体较胖,苔白较润,脉浮较为有力.

麻黄主治无汗而肿,首先是肿.临床所见浮肿的程度不一,有一身悉肿者,有仅虚浮身重者,也有面色黄暗,肌肉松浮,有浮肿倾向者.其次为无汗.《伤寒论》甘草麻黄汤条下"不汗再服"的解释,可见患者本应有"无汗",而服药效果的标准就是出汗.大青龙汤中麻黄用量最大,为6两,由于该方的发汗作用强烈,所以,张仲景特意说明其禁忌证为"脉微弱,汗出恶风者".急性传染病初期发热,常常无汗,不可误为麻黄证.麻黄所治疗的无汗,不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗,而是指患者不容易出汗,或恶寒无汗,或精神倦怠而皮肤干燥.换句话说,无汗而肿,不仅仅是即时的症状,而且还包括了体质因素在内.

医案曾载,恽铁樵先生的四儿子,有一次患伤寒.发热,无汗,而喘.遍请诸医家,真所疏方,仍不外乎历次所用之豆豉、栀子、豆卷、桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、象贝等味.服药后,热势依然,喘益加剧.先生乃终夜不寝,绕室踌躇.迨天微明,乃毅然曰:"此非《伤寒论》太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之.之病而何?"乃援笔书:麻黄七分,桂枝七分,杏仁三钱,甘草五分.持方与夫人曰:"吾三儿皆死于是,今四儿病,医家又谢不敏.与其坐而待毙,曷若含药而亡!"夫人默然.嗣以计无他出,乃即配药煎服.先生则仍至商务印书馆服务.及归,见病儿喘较平,肌肤有润意,乃更续予药,竟得汗出喘平而愈.曹颖甫说:"时医遇风热轻证,能以桑菊栀翘愈之,一遇伤寒重恙,遂不能用麻黄主方.罹其殃者,夫岂惟恽氏三儿而已哉?"麻黄发汗作用的强弱,可用石膏来调节.越婢汤主治"恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热".汗出而肿,故用石膏,麻黄石膏的比例为6:8,石膏量大于麻黄,则麻黄就没有发汗作用,而仅取其退肿的效果.大青龙汤主治"不汗出而烦躁",烦躁需用石膏,但又需要用麻黄发汗,如何配比?大青龙汤中麻黄与石膏的比例为6:4,则其发汗作用依然十分强烈.可见石膏有制约麻黄发汗的效果,在需要发汗时,石膏的量不宜超过麻黄.

《本草经疏》曰:"表虚自汗,阴虚盗汗,肺虚有热,多痰咳嗽以致鼻塞;疮疱热甚,不因寒邪所郁而自倒靥;虚人伤风,气虚发喘;阴虚火炎,以致眩晕头痛;南方中风瘫痪及平日阳虚腠理不密之人皆禁用."麻黄毕竟有泻无补,温燥发散,一般而言应中病即止,不宜长服久服.外感时病用麻黄,得汗即须停用;哮喘、痹证等内伤病用麻黄,须较长时期使用者,一般不宜大量,而宜得效后减量,同时还须注意调整配伍.张锡纯在《医学衷中参西录》中提出,北地严寒干燥,各令却最多伏热伏燥,故用小青龙汤,不管有没有里热烦躁,都可以加石膏;用小青龙汤得效后,病未全愈,或愈而复者,又可用从龙汤(龙骨、牡蛎、白芍、半夏、紫苏子、牛蒡子).同样道理,在外感病用麻黄汤时,张锡纯主张,凡阴分不足、内有蕴热者,宜加知母,是为麻黄加知母汤;气虚者则可酌加益气药.可资临证参考.