肩关节疼痛临床康复诊断思路

新用户51215736 2022-04-27

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概述

肩痛是指肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛。肩后部疼痛连及胛背，称肩背痛；肩痛影响上臂甚至肘手部位的，称肩臂痛。因其均以肩痛为主要临床表现，其他部位的疼痛是由于肩痛而引起，故可统称为肩痛。

肩关节疼痛的原因有很多，比如：肩关节周围炎、肩峰撞击综合征、肩袖损伤、冈上肌肌腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、颈椎病等等。

所以说，不是所有的肩痛都是肩周炎，必须要明确诊断，才能更好进行临床治疗，才能更好的取得临床疗效。

肩关节的解剖

肩关节复合体主要由肱骨、肩胛骨、锁骨和胸骨组成。分别构成了四个关节：盂肱关节（GH），肩锁关节（AC），胸锁关节（SC）和肩胛胸壁关节。肩复合体上附着的肌肉，没有一块是可以单独活动的，所以它们都是成群启动，然后通过不同的关节间来完成高度协调动作。

肩关节周围及附属的肌群主要有：

附着肩胛骨的肌肉：菱形肌，肩胛提肌，斜方肌，前锯肌，胸小肌，锁骨下肌
附着肱骨的肌肉：胸大肌，背阔肌，大圆肌
连接肱骨与肩胛骨的肌肉：小圆肌，冈下肌，冈上肌，肩胛下肌，三角肌，喙肱肌，肱二头肌，肱三头肌

肩关节运动包括肩胛骨的运动及盂肱关节的运动。

肩胛骨的运动包括上提、下拉、内旋、外旋、前伸、后伸。

1.上提运动：斜方肌上部纤维可提肩胛骨外角；肩胛提肌及大小菱形肌上提肩胛骨脊柱缘。

2.下拉：胸小肌、锁骨下肌、背阔肌、斜方肌下部纤维、胸大肌可使肩胛骨内旋；前锯肌使肩胛骨下角外旋。

3.外旋：由斜方肌及前锯肌协同完成。

4.内旋：菱形肌、肩胛提肌提升肩胛骨内侧缘；胸大肌、胸小肌、背阔肌及上肢的重力作用使肩胛骨外角下降。

5.前伸：由前锯肌、胸大肌、胸小肌共同完成。

6.后伸：斜方肌中部纤维或全部纤维同时收缩可使肩胛骨后伸；大小菱形肌、背阔肌也有使肩胛骨后伸的作用。

盂肱关节的运动包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋。

1.前屈：肩关节前屈主要由三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部、喙肱肌、肱二头肌完成。

2.后伸：肩关节后伸的肌肉主要有三角肌后部纤维、背阔肌、胸大肌的胸肋部、大圆肌和肱三头肌长头。

3.内收：主要有胸大肌、大圆肌、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌长头、三角肌前后部纤维。

4.外展：肩关节的外展由三角肌（主要是其中间束）及冈上肌完成。

5.内旋：内旋肌主要是肩胛下肌，当肩关节处于特定体位时胸大肌三角肌前部纤维、大圆肌及背阔肌也有一定的内旋作用。

6.外旋：肩关节的外旋肌有冈下肌、小圆肌及三角肌后部纤维。

肩关节疾病诊断的思路建议

1.肩锁关节的上下旋转给肩胛骨与胸廓之间的最大活动性提供了支持。它的损伤会产生肩锁关节囊的经常不适，在肩外展的最后阶段经常会产生卡顿或者疼痛。

2.当冈上肌发生断裂或退行性变时，在肩关节外展60°～120°时会出现疼痛，就是典型的疼痛弧实验。牵涉痛：①三角肌外缘；②肱骨外上髁；③上臂和前臂的外侧。

3.无明显诱因出现肩痛向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛；扩胸试验（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛；肩外旋试验（上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨）不受限、无疼痛，肩部不冻结；X线检查阴性者较多，多考虑是肱二头肌长头腱鞘炎。

4.青壮年肩前喙突痛，被动外旋功能受限，上举和外展功能一般正常；喙突部痛点封闭有明显止痛效果，多考虑喙突炎。

5.疼痛逐渐增剧，夜间痛较著，常会有痛醒情况，尤以肩外展外旋时痛加重，一般位于肩部深处并涉及三角肌的止点，亦可向肩胛部、颈、手等处放射；压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处，常可随肱骨的旋转而移位，此种情况多考虑肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎。

6.肩部疼痛，肩上举受限，疼痛弧征阳性，撞击试验阳性，X摄片可发现肩峰形态异常，肩峰—肱骨头间距缩小，肩峰过长、过低、大结节骨赘形成等，多考虑是肩撞击综合征。

治疗和康复建议

根据患者的病情表现和变化，选取最合适的治疗方法，是临床治疗的基本本领。个人认为，我们作为临床治痛的专业人士来说，不能把任何治疗方法的适应症给扩大化，每一个治疗方法都有其独特的优缺点，没有任何一个治疗方法，能够解决所有的疼痛。

所以临床治疗的前提是明确的诊断，诊断明白了，治疗方法选择、治疗关键点的选取才能得心应手。所以，临床治疗方法的学习不能只注重“技术”，而忽略了“道理”。所以，个人建议，对治疗技术的学习要“起于术，止于道”，但是对疼痛的治疗要“起于道，止于术”，只有把“道”、“术”了然于胸，才能做好疼痛治疗，才是真正的王道。

同时，疼痛的治疗，还要做到一个关键，不能过分强调治疗，而忽视了康复锻炼，大家都明白很多疼痛问题，都不能彻底根治。所以，临床中，治疗方法是止痛的法宝，康复锻炼是治痛的杀手锏。

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