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精通解剖 精确书屋理念--诊断 精简治疗 课程录音请点击最下角的阅读原文 大家好！欢迎大家再次来到香山五元素微信课堂。今天我给大家分享的内容是“肩关节外展受限根源探析”。 肩关节活动受限，在临床中非常常见，但是往往我们治疗到最后，总有一些最难解决的问题，因为这里面涉及的内容比较多，相关组织也比较复杂，所以说往往有的时候我们总是找不到最后那一点在哪里？因为总有我们不知道的部位结构，所以往往最后差一点点。所以说要想解决肩关节外展的问题，我们就必须对全部能够影响肩关节外展的因素知道清楚，并全部把它消灭掉。这样的话才能够实现肩关节的正常活动。 我们分析一下受限的因素，首先我们把它分成两大类，一类我把它称为静态因素。另一类称为动态因素，静态因素非常好掌握。就是骨骼、关节、韧带、肌肉、神经、血管等这些我们能看的到、摸得着的组织。但是这些组织都是完好无缺的，有的时候肩关节活动还是受限的。那原因出在哪里呢？就是在我所说的动态因素里面，因为在你外展过程中。其中骨骼、关节、韧带、肌肉等任何一个结构发生细微的变化。都会引起整个肩关节活动的异常。进而出现肩关节活动的受限。也就是说它在运动的过程中出现，例如最为常见的就是神经肌肉控制。出现神经肌肉控制异常的时候肩关节一样是活动受限的。静态结构出现问题的时候我们是很容易检查的到的，我们通过查体、通过对动作的评估，我们能够检测到，但是动态的问题是不容易评价的。这需要我们在运动的过程中去评价。大家一定要清楚这一点。我们的疑难问题往往都是在动态的过程中，也就是动态稳定结构。是我们要解决的比较复杂的问题，这里面需要大家多多注意的是这一点。因为静态因素相对简单。 今天我想从三方面来讲解这个外展受限。一是解剖基础，二是动作拆分最后是临床应用。如果不对肩关节进行精细拆分，你到临床应用，或者做健身训练的时候都会遇到瓶颈。 仔细分析，这包含了道与术的关系。道就是原理。术就是方法。如果我们知道了它的原理，知道了它的发病机制，那么我们反过来。逆而治之，问题就解决了。术是方法。“熟知其法，择而用之”，就是我们知道了方法，还要选择去用。如果们只有这个方法，但是我不知道什么时候去用，不知道病是怎么回事？怎么得的？他是什么样的病，我们徒有其法。一到临床的时候是用不上的。所以说有术无道止于术，有道无术术可求，就是我们懂了这个道理之后我可以自己去创造这个方法。所以说道与术都是好东西，但是万万不能做的事情就是重术轻道。 下面介绍一下解剖，分为八个部分。骨骼、关节、韧带、滑囊、筋膜、肌肉、神经和血管。这里面涉及到了部分，我们会重点介绍。 首先肩关节外展动作涉及的骨骼，在表面上看只涉及肱骨、肩胛骨和锁骨。实际上脊柱胸骨肋骨也是参与其中的。但在临床的过程中，我们往往忽略了脊柱的运动，忽略了胸骨和肋骨的位置。其实有一些极其复杂的疑难的患者问题有可能出在肋骨和脊柱。这个在后面我们会讲解的，但是更多的问题还是出现在肩胛骨和锁骨的位置异常，进而引起肩关节外展受限。 这是一张锁骨的图片，我们首先来看，在锁骨的内侧端他是凸向下方凹向上，在外侧端是凹向上方凸向下的。这里面必须掌握就是在内侧端附着胸大肌与胸锁乳突肌。这个和我们肩关节外展没有关系。我们重点注意外侧端下缘是前三角肌，也就是三角肌的前束，然后再说锁骨的外侧端上缘，是上斜方肌的止点，这两个位置很经典。与外展受限有直接关系，这个大家必须掌握。另外大家还要知道一点就是锁骨上抬受限的时候也就是我们耸肩受限出现的时候，往往是锁骨下肌紧张，这个锁骨下肌呢，我们正常是摸不到的。它的位置就在锁骨中段的下方。 这张图片是肩胛骨。肩胛骨是在肩关节外展中最为关键的一块骨头。我们对他要了解的内容非常之多。首先，我们要知道肩胛骨的正常位置在哪里。然后我们触诊到肩胛骨所有需要掌握的结构。正常我们用手去触诊的时候，首先我们要找到喙突。怎么去触诊喙突？我们先找到锁骨，然后循着锁骨内侧到外侧端，外侧端下方有一个小的骨突起。现在你可以用手去摸你自己的喙突。然后我们第二个要找到的结构就是肩胛冈。我们用自己的左手去摸右侧肩胛，能摸到的一条骨棱就是肩胛冈，从内侧到外侧，最高向前弯的部分就是肩峰。肩峰与锁骨远端形成肩锁关节。一般来说，肩峰是最高点，但有的肩锁关节半脱位的，锁骨远端会翘起来。如何鉴别？用手指压住最高点，然后活动手臂，肩峰会随之活动，而锁骨不会，这是一个简单的鉴别方法。 下一个需要掌握的就是肩胛冈的内侧端。这里有一个三角形的一个面。我把它称为喇叭口，这个喇叭口的位置也非常重要。因为这个位置是中斜方肌和下斜方肌部分交叉重叠部分。内侧面是小菱形肌的止点，了解这个位置在我们松解的时候是非常重要的。临床上或者在健身训练过程中需要注意。那接下来我们还要继续触诊。摸到肩胛骨的三个角。内侧向上摸，就能摸到肩胛骨上角，然后我们在沿着肩胛骨脊柱缘向下滑，一直滑到底，就会摸到肩胛骨的下角的位置。这个位置我们一般认为是大圆肌的起点。但是这个下角其实是背阔肌的一部分止点。再往外侧缘的部分才是大圆肌的真正起点！沿着肩胛骨外侧缘向上向外就可以摸到肩胛骨外侧角。也就是肩关节的关节盂，我们需要摸到的结构呢，就是这个盂下结节。 那么这三个角掌握了之后我们在掌握三个缘就比较容易了。一个是内侧缘，也叫脊柱缘，也就是从肩胛骨上角到下角之间的缘。另一个是外侧缘，是从盂下结节到肩胛骨下角之间。接下来是肩胛骨的上切迹。这个上切迹位于肩峰与喇叭口弧形连线的中点上下位置。 了解了这些结构，这个大家要掌握的是三个角上面附着的肌肉。 第一个角就是肩胛骨的上角。也有人把它称为内上角。肩胛提肌止于这里。人们往往认为肩胛提肌止于上角外侧面，但是还有更大一部分是止于上角内面的。在临床上我们做肩胛提肌放松的时候往往会出现放松不彻底的情况，以至于认为不是肩胛提肌的问题，然后就把它放掉了。其实是放松不彻底的缘故，内侧面的大部分肩胛提肌的止点没有松解开。松的时候可以让患者侧卧，然后把他的肩胛骨推向脊柱。然后把手插到里面去，就可以把前锯肌，小菱形肌一起松解开来。另一个角是肩胛骨下角，背阔肌的一部分止点是止于肩胛骨下角的表面，我们做松解的时候，我们可以直接松解下角表面。也可以松解下角下缘。如果下角下缘松解不彻底，肩胛骨向上移动时也就是肩胛骨前倾或者肩胛骨的上回旋都会受限制，临床上我们往往忽略的这部分。 外侧角也就是关节盂，盂上结节是肱二头肌长头肌腱的起点，这个点我们是用手是摸不到的，但是我们针灸的时候可以扎到。取巨骨穴，也就是锁骨远端和肩峰之间那个间隙里。这个位置实际上刺激的就是肱二头肌长头肌腱的。外侧角另一个附着的肌肉就是肱三头肌，这个我们就沿肩胛骨外侧缘向上推，推到推不动这个位置，就是盂下结节，附着着肱三头肌的长头腱。 再介绍这三个面，其实分为前面和后面两个面。但是后面又分为两部分，被肩胛冈隔开，肩胛冈以上的部分这个面叫做冈上窝，是冈上肌附着的部分。肩胛冈以下这个面也就是冈下窝。他是冈下肌附着点。然后在看前面，整个前面窝的中央部分是肩胛下肌附着的部位。肩胛骨在脊柱缘的位置从上到下。依次分布着肩胛提肌和前锯肌。再往下的绝大部分是肩胛下肌附着。 再说说三个缘上附着的肌肉。内侧缘分为内外唇。外唇肌肉附着依次为肩胛提肌，小菱形肌和大菱形肌。刚才说的喇叭口正对着小菱形肌附着，以上是肩胛提肌，喇叭口以下是大菱形肌。内唇依次是肩胛提肌，前锯肌和肩胛下肌附着。外侧缘下面附着大圆肌，向上是小圆肌，在往上就是盂下结节，附着肱三头肌长头腱。 向前看，喙突是一个重要的中转站，如果肩关节的问题不解决喙突，那么很多时候肩关节活动受限不容易解决。喙突有很多肌肉附着。从外向内，起于喙突止于三到五肋是胸小肌。从喙突走向外下方有两条肌肉，分别是肱二头肌短头和喙肱肌。另外从喙突起止的还有三条韧带，这三个韧带依次是到锁骨去的喙锁韧带。到肱骨去的喙肱韧带，和到肩峰去的喙肩韧带。这些韧带和肌肉与喙突之间形成了像一朵花一样的形状。在各个方向上前来牵拉喙突。通过固定喙突，同时固定住了肱骨，锁骨与肩胛骨。 这里我们重点要提一下斜方肌。这个斜方肌，大家一定要认真掌握它。它的起点，我们要把它分为上中下三个斜方肌来分别记忆。因为有些时候是上斜方肌的问题，就没必要去松解中下斜方肌。上斜方肌起于锁骨中外三分之一外侧上缘。然后中斜方肌，他的位置主要位于肩峰的内侧缘和肩胛冈的上缘。针灸取穴的巨骨穴位置也是中斜方肌的止点。下斜方肌起于肩胛冈的下缘中段。所以说上中下斜方肌在肩胛骨上附着的点是不一样的。 还说要下三角肌。大家都知道三角肌是最主要的一个外展肌肉，它的力量是最大。我们也必须分三束来掌握它，分为前中后束。他的前束起于锁骨外侧半的下缘。他和上斜方肌的起止点是正好相对的。一个是上面，一个是下面，然后中束起于肩峰的外侧缘。他和中斜方肌的起止点的一部分是相对的。下斜方肌起于肩胛骨肩胛冈上缘，他的位置和下斜方肌是相对的。这种对应关系大家要搞清楚，有的时候三角肌与斜方肌作用力就是相反的。 接下来介绍一下肱骨触诊。这点很重要，首先我们先找到喙突，从内向外模就可以摸到一个凸起，就是小结节，再向外有一个明显的沟就是大结节与小结节之间的结节间沟，有肱二头肌长头肌腱通过。再向外的凸起就是肱骨大结节。然后要清楚这些骨头上附着的肌肉有哪些。大结节上附着的肌肉比较多，依次是冈上肌、冈下肌和小圆肌。冈上肌附着在大结节的尖端。冈下肌附着在大结节上，而小圆肌附着在大结节下方即大结节嵴的位置。小结节附着的肌肉只有一块，就是肩胛下肌。触诊小结节时候就能触及肩胛下肌的起止点。还有就是结节间沟以下，有背阔肌的附着。上图在翻译的时候有问题，是错误的。 然后接下来触诊，结节间沟的内侧附着的是大圆肌。在结节间沟的外侧附着的是胸大肌，这个胸大肌大家要注意。在临床上我们往往发现胸大肌单纯紧张的时候非常少，因为他是又长又大的一块附着。他其实很容易紧张，我们也不容易发现，但是往往在运动的过程中他会对肩关节的运动起了限制作用。当你解决了其他你认为都应该解决的问题之后，肩关节外展还是受限的时候，你0q不妨去尝试一下这里，也就是你做一做胸大肌止点松解。这位置处于结节间沟的外侧。松解来了会起到意想不到的效果。接下来我们要知道的就是肱骨干上的肌肉附着，首先要注意的是三角肌粗隆。沿着三角肌向下摸到的骨突起是三角肌粗隆。三角肌粗隆内侧是喙肱肌的止点。 对于这些解剖结构，希望大家一定要掌握。这个就是我们临床做诊断和鉴别诊断的一块基石，如果没有他的话。第一你学习的时候听不到东西，第二个你没法独立自己去思考处理分析。如果肩关节里面什么内容都不知道，你说你去看看他出了什么问题那是不可能的。就像一个修车的人，如果他不知道车有什么零件，也不知道零件在什么位置，然后让你去把车修好。那是不现实的。其实我们要做的就是人的修理工，了解了他结构位置功能，我们才能去修理他。介绍完这些骨和肌肉附着点以后我们来介绍关节。其实这一个外展动作涉及的关节包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胸关节。
看上图，胸锁关节是一个平面关节，也有人认为他是一个球窝关节，我个人认为他是个球窝关节。因为他可以做环绕运动。肩锁关节是一个平面关节，他可以做各个方向的滑动。然后盂肱关节是一个球窝关节。他是一个大球小窝关节，所以他的活动范围相当之大，是最灵活的关节。最后是肩胛胸壁关节，虽然叫他关节，但是他没有完整的关节结构。不过他具备完整的肩关节功能，所以说我们还要把它当作关节来对待。
那我们再来了解一下肩关节周围的韧带。包括起于喙突的喙肩韧带、喙锁韧带，喙肱韧带。还有胸锁韧带、锁骨间韧带，肩关节囊前韧带。横架在结节间沟上的横韧带。这个是我们需要掌握的。大家可以来看一下图片。 这里重点强调一个问题，咱们在临床上非常容易因为误诊漏诊，最后让患者的肩痛慢慢演变成肩周炎，其实很多肩周炎都是医源性的。我们虽然是医生但不可否认有很多误诊误治，最后造成了患者的肩周炎出现。其实刚开始的时候往往多数都不是一个原发的肩周炎，其实就是一个肌腱的拉伤，或者是肱二头肌长头肌腱炎。或者是冈上肌腱炎，或肩峰下撞击症。由于我们的失治误治或者漏治，导致患者回家后因为疼痛不敢动，然后时间久了就会诱发为肩周炎。引起肩关节的疼痛僵硬，运动障碍。 为什么要把横韧带重点强调一下呢？因为在临床上有很多人会由于外伤，甚至就是很小的一个动作造成了肱二头肌长头肌腱出槽。也就是横韧带出现损伤，然后肱二头肌长头肌腱从槽里滑出去，就会产生疼痛。然后很多时候我们不去认真去触诊，就简单的诊断为肩周炎早期，然后告诉患者你的情况就是肩周炎，然后患者的就按照肩周炎的处理方法不去活动，或者说去用力的去训练肩关节环转。从而进一步加重了长头肌腱出槽。加重了这个无菌炎症产生，疼痛也逐渐加重，最后疼痛的让他不敢动，最后形成了肩周炎。这一点大家一定要注意。 大家再看一下喙肱韧带，上次在整合医学群里，有位老师提到了做针刀松解喙肱韧带时从外侧进针，我发了个帖子，提出做喙肱韧带松解时得从内上方进针，切喙突基底部，这是喙肱韧带的起点。另外大家看看肩峰下空间，这是肩峰和大结节之间的大约一横指的空隙。我们在临床是检查的时候用手去卡一下，如果大概有一个横指的空间，那么说明他肩关节活动的范围是够的，就是他有足够的空间去运动。如果空隙不够了，那么一抬肩就会发生撞击疼痛，形成肩峰撞击症。所以有的时候肩外展受限，可能不是什么肌肉紧张或者什么关节退变，也许就是空间不够。我们要改变这个结果，就要把空间先做出来。然后再看一下腋下袋这个结构，这个结构看着非常简单，临床我们也发现不了它出现什么问题，但是有一些肩关节外展受限的时候就是因为长时间肩关节不做张开的动作。这个腋下袋变得紧张挛缩。当我们肩关节在往上外展的时候，他就会出现不够长的状况，他正常情况下像一个液压垫一样托着肱骨头向上，由于他的紧张，他把肱骨头直接定到那里，肱骨头向下下不来，那就只能往上走，向上方就会造成了肩峰下撞击症的出现。这样的话它的根源是腋下袋紧张导致的肩峰撞击症出现。这也是临床上不常见的一些肩外展问题的根源。我们解决不了顽固的肩外展受限的时候。需要考虑的一下腋下袋问题。 大家再看一下关节囊韧带，前方囊韧带出现问题的时候多数表现为疼痛，但原因不是关节囊前方，而是后方。因为盂肱关节是大球小窝关节，后侧关节囊韧带紧张挛缩，会把肱骨头向前推，形成关节囊前侧的牵拉疼痛。
锁间韧带和胸锁韧带出现问题的几率不大。然后接下来我们介绍滑囊。主要介绍肩峰下滑囊和三角肌下滑囊。这也是最容易出问题的两个滑囊。图上两个滑囊他们俩是联通的，说白了他们是一个滑囊。大家需要鉴别三角肌下滑囊炎和肩峰下滑囊炎。三角肌下滑囊炎多由于摩擦所致，而肩峰下滑囊炎由于挤压所致。一个简单方法鉴别诊断，正常按压疼痛，肩外展后按压不痛的是肩峰下滑囊炎，肩外展后按压继续疼痛的就是三角肌下滑囊炎。因为肩峰下滑囊在肩峰下，肩外展的时候缩回去了，不能按压到，所以不疼。而三角肌下可以触及到，所以疼痛。肩峰下滑囊炎常与冈上肌肌腱滑囊炎并发的。因为他俩发生炎症的原因都是因为肩峰撞击症的出现形成的无菌性炎症。
聊一下筋膜的触诊。浅筋膜的触诊有问题时，会出现皮厚的感觉，或者橘皮样改变。这就是浅筋膜出现了问题。深筋膜不容易直接触诊，但我能感觉到肌肉的整体的紧张，这个实际上是他肌肉的被膜发生紧张。就是整块的肌肉都紧张。是由于深筋膜紧张导致整体肌肉紧张，也就是相当于我们的衣服穿紧了，所以说肌肉在里面也是不舒服的。还有一个不容忽视的问题就是肌间隔。这个肌间隔就如同里面的衣服一样。比如前臂，还有的内侧和外侧肌间隔，我们用手去触摸的时候它里边可能会出现条索或者结节啊！ 如果有听过袁鑫老师课的同学就知道 袁老师的操作主要松解的就是肌间隔。肌间隔里面通行神经血管， 也影响水液代谢。也有人认为是经络的通道，不管如何，通过手法松解肌间隔，可以有效的缓解肌间隔紧张引起的一系列问题。 我们看一下前臂这两个肌间隔，从肱骨内上髁、外上髁向上就是两条肌间隔，当我们治疗肩外展受限的时候久治不愈时，松一松这两条肌筋膜有奇效。
接下来就是进入肌肉部分。我简单的说一下连接肩胛骨和肱骨之间的肌肉。分别是三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌，肩胛下肌和喙肱肌。这里面大家一定要记住喙肱肌太重要了！因为他直接不光是会引起肌肉本身的问题。而且他一旦出了问题，他就影响穿过他的肌皮神经。肌皮神经同时支配肱二头肌和肱肌。这两条肌肉出问题反过来就会影响肩关节的问题，最终解决了这一条喙肱肌就会解决很多问题。然后连接胸廓和肱骨的这两条肌肉也是在临床上非常容易忽视的问题，就是胸大肌和背阔肌，尤其是背阔肌这在临床上一定要重视的。 胸大肌紧张的时候可以影响肱骨上举，从而使外展受限。背阔肌止于肩胛骨下角和结节间沟下面，背阔肌紧张会使肩胛骨上回旋受限，从而导致外展受限。这在临床上必须重视起来。还一个就是胸廓和肩胛骨之间的肌肉。有两块，一个是前方喙突和三到五肋的胸小肌。还有后方连接的肋骨和肩胛骨脊柱缘内唇的前锯肌。这两条肌肉是在临床上也是非常恩容易忽视的，尤其是前锯肌。胸小肌松解起来比较麻烦，特别是女性患者，更是尴尬和困难。 还有一组肌肉，是脊肩的肌肉。包括上中下斜方肌，背阔肌，大小菱形肌。这些肌肉要完成部分脊柱的功能，还得完成部分肩的功能。当脊柱不稳定产生问题了，就会使这些肌肉功能就会减退。他功能减退了，这些肌肉连接的肩胛骨以及肱骨的功能也会同样减退。所以脊柱功能与肩关节活动相关。我们把肩胛骨、肱骨还有肩胛胸壁关节之间所有的肌肉关节韧带等所有相关因素都调整完了之后，肩关节外展仍达不到最大范围的时候，这时候我们一定要记住去调下颈椎、胸椎或者腰椎。这个时候奇迹会出现，这样的患者在临床上比比皆是。
神经我不细讲了，大家看上面的图，介绍了臂丛神经干股束的走行，分布以及所支配的肌肉。当我们把肌肉，韧带，关节等问题解决完了，然后外展还不能解决的时候，就考虑是神经支配的问题。通过受累肌肉来反推哪个神经的问题，然后在反推这个神经是哪里受压受刺激了，然后去解决这一点，进而解决神经支配问题。 还有一点，臂丛神经都是来源于颈椎的，他都是从颈椎出来的，那颈椎只要出了问题，肩是好不了的，所以说有的人认为，只要是治疗肩关节的问题，就必须调整颈椎。这个是有其解剖道理的。
最后我们说血管的问题。肩部肌肉活动涉及到这几个动脉。也就是给肩部肌肉供血，他出现问题的几率非常小，我们掌握就好。
这个外展我们把它拆分七个动作，第一个是盂肱关节的外展。然后盂肱关节的旋后。大家应该有注意到，我们在外展的功能首先手心是朝向躯干的，然后在外展到顶点之后。手心还是会朝向躯干，这个是怎么实现了呢？其实也不是很复杂，就是你在外展的过程中，盂肱关节有个旋后的过程，它旋转到后面去又旋转回来，表面上看是没动，实际上又转回来了。随着外展，盂肱关节抬不上去了，这时候肩胛骨会随着向上。肩胛骨上回旋到极限的时候，肩胛骨在动不了的时候，他的肩锁关节会产生运动。我说过上抬肩胛骨才出现锁骨的活动，引起胸锁关节的运动。然后锁骨在上抬的过程中还会出现翻转。然后到最后那十多度的时候，脊柱是要随之发生侧弯的。脊柱没有单纯的侧弯，也没有单纯的旋转。总是旋转与侧弯相伴而行的。所以说肩关节外展里面有伴随着脊柱的旋转侧弯运动。 我把它拆分的目的是什么呢？如果说我看着这个患者肩关节外展了，我就想知道他是哪个原因产生的外展受限。这个时候，我们首先想到一个办法就看哪儿疼痛？但是你解决了哪儿疼之后，在不疼了还是外展受限的时候，这时候就要细致地去查体，把动作进行拆分。看看哪一步有问题？是看盂肱关节外展不够，还是盂肱关节在旋转过程旋后不足，还说他已经产生旋前了。还是肩胛骨上回旋受限制。找到受限原因，然后针对性的去解决病变。
首先我们来看盂肱关节。我们在检查的时候首先就看肱骨头的位置。刚才我说了肱骨头和上边肩峰之间有个间隙，大概有一横指宽。因为缝隙的存在，就有肱骨头向上平移和向下平移的现象。还有一种表现就是肱骨头旋外。为什么会这样呢？因为现在人都是低头弯腰工作，出现圆肩驼背头前引之后，我们的肩关节关节盂朝向前方。肱骨头如果也对应向前的话，我们的手臂就不能正常工作，所以肱骨头做了一个外旋的动作与之相适应。这样就会出现关节囊前牵扯后挛缩的情况。外展时就会影响肱骨头的移动，静态检查还好办，最可怕的是静态检查时候正常，一旦外展运动，肱骨头启动超快，直接就到旋转极限，而动作却只做了一部分。这是最难的，就在动态检查中出现的受限。 还有一个就是稳定支撑的问题，盂肱关节的活动基于肩胛骨的稳定性，如果肩胛骨不在稳定位置，就不能提供盂肱关节的正常活动。正常情况下，肩胛骨距脊柱棘突距离约三横指。前倾贴近胸廓，后缩远离胸廓。上角与下角的垂线距离约一横指。大于一横指就是上回旋，小于一指就是下回旋。还有一种容易被忽视的问题就是肩胛骨的倾斜。正常情况下，肩胛骨约向前有十度左右的倾斜。有的人圆肩驼背之后会出现超过十度的一个情况。军姿背是另一种情况。脊柱变直，肩胛骨垂直挂在后面。这个位置也是异常的。 还有一个影响因素就是肌肉的功能，这些肌肉包括提供外展的运动肌如三角肌，冈上肌等，拮抗肌如大圆肌小圆肌冈下肌肩胛下肌背阔肌等等，以及旋内肌群与旋外肌群的功能。都会影响肩关节外展。如运动肌无力，则无力外展，拮抗肌紧张则阻碍外展。包括胸大肌、背阔肌都会拉着不让肩外展。还有干扰肌，这是我起的一个名字。什么是干扰肌？例如肩外展时肱骨头要旋外，旋内肌群就是干扰肌，是肱骨不能正常旋外，从而不能外展，所以干扰肌也是一个问题。还有就是神经支配的问题，凡是支配这些运动肌、拮抗肌、干扰肌的神经出现任何问题，都会引起肌肉功能的异常。进而引起盂肱关节运动异常。还有一个最最重要的问题就是肩肱节律。这个肩肱节律的问题也是最复杂的一个问题，他是上面四个影响因素的一个总和，他们之间出现任何一点纰漏，任何一点不团结不协作。都会影响肩肱节律。 再说一点肱骨头的上下平移。使肱骨头向上平移的肌肉主要是三角肌、肱二头肌、肱三头肌和喙肱肌这些纵行的肌肉，它挛缩的时候可以使肱骨头向上移。反之，无力的时候就会使肱骨头向下平移。除了纵行肌肉，横行的肌肉也会影响肱骨头。如胸大肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌还有背阔肌，他们也是拉着肱骨头的。可以影响肱骨头活动。这个在临床上也不容忽视。这些肌肉不是单纯的横行，也是斜行的。 还有就是内外旋的问题，外旋问题表现最多的就是我们说的圆肩驼背的情况。出现肱骨头的外旋，关节囊前牵扯后挛缩，后面挛缩，前方拉紧，出现前方疼痛，治疗的时候我们只要把后面松开，前后平衡了，这个疼痛就会消失，然后运动轨迹就会正常。内旋出现非常少见，有两种情况，一是军姿背，关节盂朝后朝外，肱骨头对应微微旋内。再一个就是肱二头肌长头肌腱炎的时候，他一动就痛，所以他就抱着胳膊，处于旋内状态，两手放在那里不动，时间一长，关节囊前面就紧了。另外，肩关节外展的运动肌主要是三角肌和冈上肌。但是在这里面大家仔细看一下他们的关系。外展时，冈上肌启动，使肱骨头微微旋外，给了三角肌一个力臂，三角肌就像吊车一样把整个肱骨给吊了起来。三角肌在拉的过程中，其实冈上肌还是在工作的，他像拉滑轮一样一直拉着它往上滚，他是促进滚动的，三角肌拉动肱骨外展。他们两个是这种协同作用的关系。然后拮抗肌呢，这个胸大肌背阔肌大圆肌小圆肌冈下肌肩胛下肌等，他们是处于拮抗关系，任何一条肌肉变紧张都会影响肩外展。另外肩关节前后张力异常也会影响它的轨迹，影响肱骨的前屈或者后伸。从而影响到外展。 干扰肌主要指的是内外旋的肌肉，包括胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、冈下肌、小圆肌。前屈后伸的肌肉同样也是干扰肌，胸大肌、肱二头肌短头，喙肱肌处于紧张状态，会出现前伸状态；而后面的三角肌后束和肱三头肌紧张，会出现后屈状态。前屈也好，后伸也好，肩外展也是同样实现不了的。使肱骨头上下移的肌肉包括三角肌，肱二肱三喙肱肌都会影响肩关节外展。 神经支配这里主要涉及两个方面，一个是刺激性损害，一个是破坏性损害。刺激性损害表现为肌肉痉挛，破坏性损害表现为肌肉无力，这两种形式是不同的。 还有就是稳定支撑这个问题。就是肩胛骨的位置，这个稳定支撑包括静态和动态的。在运动过程中，这个失稳这是最难解决的问题也是不容易发现的。另外，肩胛骨前倾，翼状肩胛，胸小肌紧缩都会影响肩关节外展。还有肩关节的上回旋和下回旋。上回旋的话对于外展还好，特别是下回旋状态，肩关节是怎么也不能达到正常外展的范围。 再看一下盂肱关节的各种活动。它包括了旋内旋外内收外展前屈后伸等功能。干扰肌刚才讲过了，主要是冈下肌和小圆肌能使他旋后，拮抗肌主要是肩胛下肌。其实表面上大家都只记得这样，看大圆肌背阔肌和胸大肌同样限制了他的旋后，而且这几个肌肉非常强壮，圆肩的人正是如此。而支配这些肌肉的神经都可以影响外展。
肩胛骨的上回旋，主要运动肌是上斜方肌，前锯肌，下斜方肌，他们就像拉方向盘一样转动肩胛骨，拮抗肌有胸小肌，肩胛提肌，背阔肌。拮抗肩胛骨上回旋。当然还有肩胛舌骨肌，虽然它的力量是很小的。肩胛骨往往就容易影响舌骨的位置，大家不要忘记他。肩胛舌骨肌最容易漏诊的，虽然发病率低但漏诊率是极高的。神经支配的影响同上。 还有就是肩胛骨的位置问题，肩胛骨是稳定支撑结构。如果他不稳定，那么肱骨也是没法往上运动的。现在肩胛骨的位置的上移下移，还有前屈后伸上回旋下回旋前屈后伸。这些大家在临床检查的时候都和对侧去对比就好了。如果两侧都是一样的时候，这是非常罕见的，如果两侧都一样。那你就是很正常的查体的方法出去检查，但是这个时候是难度极大的。一般我是通过这个来知道发现问题。剩下几张图，肩胛骨运动前面都讲过了。
锁骨翻转的问题，简单说一句就行了，锁骨本身不会翻转。但是他上面附着两条韧带，锥状韧带和斜方韧带，一长一短两条韧带。所以说他一个在前面一个在后面，一长一短在外展的过程中，上抬到一定程度，短的到极限了，长的还能继续伸展。锁骨就会拉着产生旋转。在介绍脊柱的侧弯和侧旋。你现在就可以做一个动作，证明这个。你先用一只手摸著自己的胸椎，另一只手抬肩外展，就会感觉到最后十度需要脊柱弯曲旋转。如果没有胸椎的旋转侧弯，肩外展的最后十度是完成不了的。 不光是胸椎，上面的颈椎，下面的腰椎，骨盆都会对肩外展造成影响。 再说一下肩肱节律的问题。我们总结一下，他应该是骨骼+关节+肌肉+韧带+神经+血管+整体功能出现异常，而出现的问题就是肩肱节律异常。他几乎包括了所有肩关节活动受限的内容，就是这个是极其复杂的。我们来把它分解一下，看一下这个图我们是去看肱骨。从他原有位置到外展一百八十度之后，它自己启动了一百八十度毫无疑问的。然后再来看肩胛骨，肩胛骨做了一个上回旋，是上旋了六十度。那在六十度都是哪儿来的，我们看一下锁骨是随着移动的。锁骨这里做了一个向上抬起的二十五度，然后锁骨和肩胛骨之间，也就是肩锁关节做了一个三十五度的一个转动，这样的话加在一起正好是肩胛骨活动的六十度。也就是说肩胛骨活动六十度，然后加上盂肱关节的一百二十度。正好是我们肩关节外展这个动作的一百八十度。
最后一部分是临床应用。如何入手？临床检查的时候，我们从几个方面入手。我们先看解剖结构，这些解剖结构多数人检查结果都是正常的。除非重大外伤导致结构异常。一般出现问题时候解剖结构还都是正常的，只是结构的位置和功能发生了异常，你们说他是没有外伤，然后拍片子看不到任何骨病骨折，结果就是正常的。但结构紊乱了。 接下来那就是看各关节的位置。再说位置之前，我把解剖结构这块再细说一点，就是我们如果是医生的话。那你做的临床如何看解剖结构呢？就是根据病史询问他有没有损伤史？根据你的症状判断会不会出现什么肌肉韧带关节损伤。在一个通过查体排除一下骨折骨病肌肉损伤韧带损伤，最后看看影像资料。其实这里面我说的结构异常是指单一的结构的完整性是否出现问题，多数情况下我们这的患者完整性都是没有问题的。 然后我们再说说这个关节的位置。肩关节运动异常的时候一般都是关节位置出现了异常。临床最常发生问题的就在盂肱关节和肩胛胸壁关节。盂肱关节主要是看肱骨头的问题，就是肱骨头有没有上移下移，旋内旋外等。再一个就是肩胛胸壁关节，也就是肩胛骨的位置。肩胛骨有没有前伸，有没有后缩，有没有前倾后倾，上移下移，上回旋下回旋等问题。有没有翼状肩胛就是看的这几方面。它是哪个肌肉牵拉造成的？或者说这个肌肉是哪个神经出现问题引起的？我们就知道它的根源。这个测量的时候大家记住了我们尽量不去测数值，要与对侧做对比，对比是最理想的一个数据。 对于肌肉的问题，我们要能实现定位定性和定责。定位指的是准确的判断出是哪块肌肉，例如翼状肩胛，那我就知道他是前锯肌的无力。肩胛骨上回旋有可能是上下斜方肌过紧或者使肩胛骨下回旋的肌肉松弛无力所致。定性是指我们知道他这个肌肉出问题了，是肌肉本身的问题还是支配他的神经的问题。还是包绕这个肌肉的筋膜出了问题。就定出他损伤的根源到底在哪里。定责就是指问题的关键首先是不是因为肌肉的问题所引起的，我们还在分清楚有一些时候肌肉出现问题，但他并不是这个关节运动异常的原因，那你去治疗他就是徒劳的。 接下来你要根据疼痛的位置判断，其实疼痛是一个最好的东西。对疼痛我们也要定位定性和定责。定位能决定说他是什么结构，是神经，肌肉，关节还是筋膜？然后还要定出他是具体那一块肌肉那一条神经。然后还有定性。定性的问题就是我们常说疼痛的性质。到底是无菌性炎症，还是神经疼痛？是真性疼痛还是假性疼痛？这个要定性。还有一个就是定责的问题，你这个疼痛和关节功能受限的关系，他是否影响了关节活动。有些疼痛他不影响关节活动，那你这个疼痛就不需要处理。因为他不是影响我们关节活动，就可能不是个根源所在，我就不去处理的。
最后说一说带着验证去治疗。我们都知道有效就是硬道理。所以你根据症状体征查体评估所有的东西综合到一起，说一个结论是肌肉问题是关节问题。骨的问题还是什么问题，你知道是这个问题，那他对不对呢？就靠验证。你做一个简单的治疗然后再让他做，他的动作是改善了，那就是他的问题。但是大家这里也要记住一点，一个关节受限也好，任何一个动作往往都不是单一问题。你先解决主要矛盾，然后在评估在寻找。处理三到五个问题才能最终解决。所以说诊断是发现一个解决一个，然后验证治疗，然后再发现评估治疗验证一个往复循环的过程。 也就是说单一结构治疗后功能改善，这个情况的评价验证与诊断的正确性，找到问题一个一个逐一去解决，这就是实践，实践是检验真理的唯一标准。 我在临床上见到的最常见的一个是肱骨头的上移和外旋。一个是肩胛骨的前伸和前倾。多与现代人圆肩驼背相关。还有一个就是我们在去解决别人解决不了的时候来找你的时候。这时候你尽量不要考虑肱骨头和肩胛骨的问题，可能是别的问题。这时候要考虑脊柱的问题，解决了颈椎就可以松解肩部受压的神经支配。松解了胸椎，就能改善肩胛骨活动。还有就是背阔肌，有时候做一个腰椎旋扳，就能把背阔肌松解下来。 最复杂的就是肩肱节律异常。与骨骼，关节，肌肉，神经，筋膜，血管都有关系，与人体整体结构异常也有关系。需要逐一分析，治疗，验证。 把前面重点的内容做个回顾： 第一个就是要把动作做拆解，然后左右进行对比评价。然后去治疗评价出来的问题。真正疑难的问题，往往发生在前前锯肌肩胛下肌背阔肌喙肱肌。你这里面神经卡压还有颈椎的问题是不容忽视的。 第二点就是冈上肌和三角肌的关系。大家一定要清楚一个是滚球动作，一个是吊桥作用，二者必须协同才能完成工作。 第三点是肌肉问题。肌肉出现问题往往不是他自身的问题，而是支配他的神经，或者是筋膜太紧了，包括浅筋膜深筋膜肌外膜肌内膜肌束膜出现了问题，最后我们在去处理影响肌肉问题的。这样才能从根本上把这个问题解决掉。筋膜的肥厚紧张它可以反应性的引起肌肉的紧张，需要全方位，多靶点治疗。 最后一点是体态问题，通过训练，纠正不良体态，许多问题都会迎刃而解。 最后一点，肌肉既有紧张，又会有无力，如果治疗效果不好，通过评估，对无力的肌肉进行强化，可能会有很大的收获。 谢谢大家的学习，本次香山五元素微信课堂到此结束，欢迎大家关注我们的11月21-22日齐博肩臂痛实操线下课程。 主讲老师介绍： 齐伟，医学博士，教授，硕士研究生导师。长春中医药大学附属医院经开医院软伤科主任，国家名老中医药专家学术继承人，国家自然基金面上项目获得者，世界中医药联合会中医手法专业委员会理事，国际脊椎病因学龙氏治脊技术研讨会副主任委员，中国中医药发展促进会针刀专业委员会副主任委员，吉林省中医药学会推拿专业委员会副主任委员。 长期致力于颈腰椎病、关节病及运动损伤的精确诊断与简化治疗的研究。临床强调整体观念、辨证论治，将中医学、西医学、生物力学、运动医学进行整合运用，效如桴豉。对疾病的诊治强调精确诊断与简化治疗，力争定点定位定性，减少治疗靶点，提高临床疗效的同时省时省力，缩短疗程。颠覆寰枢关节半脱位诊断标准，以寰椎相对枢椎旋转作为诊断依据，并将其分型为顺时针和逆时针旋转，以定向仰正法复位，效果显著。创三向牵伸法治疗颈椎病、定向仰正法治疗寰枢关节半脱位、张力下推拿治疗肩关节周围炎、骨盆调衡法治疗腰椎间盘突出症、环推髌骨法治疗膝骨性关节炎、肌肉调衡法治疗膝内外翻症、复位固定理筋法治疗急性踝扭伤等多种治疗体系，临床疗效卓著。 临床治疗经典案例曾在中央4套《中华医药》、中央1套《生活早参考》栏目中播出。曾两度赴美国讲学及学术交流。发表学术论文30余篇。主编及参编医学教材及著作10余部。主持科研课题7项，其中获吉林省科技进步三等奖2项，吉林省科学技术成果4项，吉林省教育科学优秀成果三等奖、吉林省自然科学学术成果三等奖、吉林省高校科学技术研究优秀成果三等奖各1项。 整理人
冉明山，北京大学首钢医院 主治医师。 整理时间2015年10月13日。 （版权声明：本次课程文字、音频、视频资料版权归属齐伟老师香山五元素课堂所有。任何形式转载需要注明“转载于齐伟老师香山五元素课堂”。）
《颈肩臂痛的辨构论治—实战班》 ——精确诊断与简化治疗 在“精准医疗”的社会大环境下，精确诊断、简化治疗日益成为各科医生追求的目标，“三精”（精通解剖、精确诊断、精简治疗）成为医生追寻的至高境界。精诊是简治的前提，解剖是诊断的基础，无论你是针灸、推拿、针刀、骨科、疼痛科、微创科的医生，还是康复师、健身教练，没有扎实的解剖基础作为后盾，诊断与治疗、评估与训练都将成为空谈！ 齐伟博士将通过实际案例，引领你从解剖—诊断—治疗，教会你颈肩臂痛的“精确诊断和简化治疗”的全过程。
一、概要： 为什么现代颈肩臂痛发病率会如此之高？为什么颈肩痛会反复发作？为什么久治病却不能彻底根治？ “这里”将给出答案。 ——知其然，晓其所以然，逆而治之，医之道也！ 精确定位发病部位，找到症状的根源因素，缩小治疗靶点，省时省力，提高疗效，缩短疗程，大势所趋。精确诊断、简化治疗的时代已然来临！ 本课程在精讲功能解剖的基础上，以中医理论为主线，注重整体观念，把问诊、查体、功能评价和影像有进行有机结合，在局部评价同时不忘整体对局部的影响；强调辨“构”论治，在详析发病机制的基础上，找到损伤的结构（肌肉、关节、间盘、筋膜、神经、血管等）及引发损伤的根源因素（体态、睡姿、工作习惯、生活习惯、运动习惯等），对病对证对因施治，防治结合，重在调衡（前后、左右、上下、内外）。 （一）、现场案例分析 1、问诊：福尔摩斯式问诊思路； 2、查体：追根塑源式查体方法； 3、影像：四维+动态阅片模式 （二）、穿插内容 1、颈肩臂的解剖与功能解剖； 2、颈肩臂常见痛症的诊断与鉴别 （1）筋膜、肌肉、骨骼、关节触诊； （2）结构评价、功能评价； （3）筋膜病、肌肉病和关节病的鉴别； 3、颈肩臂筋膜手法、肌肉手法、正骨手法 4、X线、ＣＴ、ＭＲＩ及彩超的四维阅读 5、寰枢关节旋转半脱位X线诊断 6、整复类手法的作用机制探讨 7、拉伸疗法的本质探讨 8、肌筋膜链的本质探讨与延伸应用 9、推拿、针刺、针刀的选用原则 10、临床经典案例解析 11、姿势疗法（神经根型颈椎病） 12、精典答疑（颈肩腰腿痛相关问题） 备注：学员可自行带患者，必须足疑难，保证配合，近期影像齐全，提前与承办方联系确定
三、讲师简介： 齐伟，博士，教授，硕士研究生导师。
国家名老中医药专家学术继承人; 国家自然基金面上项目获得者; 世界中医药联合会中医手法专业委员会理事; 国际脊椎病因学龙氏治脊技术研讨会副主任委员; 中国中医药发展促进会针刀专业委员会副主任委员; 中国中医药发展促进会非药物疗法专业委员会副主任委员; 中国民族医药学会推拿专业委员会秘书长; 中国民族医药学会疼痛专业委员会副主任委员: 吉林省中医药学会推拿专业委员会副主任委员; 长期致力于颈椎病、腰椎病、关节病及运动损伤的精确诊断与简化治疗的研究。强调整体观念、辨证论治，将中医学、西医学、生物力学、运动医学进行有机整合，诊断力争定点定位定性定病定因，治疗追求立竿见影，溯本求源。颠覆原有寰枢关节半脱位诊断标准，创立独特的、简而不能再简的的诊治体系（查体阅片整复治疗只需15秒）。创定向仰正法治疗寰枢关节半脱位、三向牵伸法治疗颈椎病、傻瓜推拿法治疗颈椎病、张力下推拿治疗肩关节周围炎、腰部调衡法治疗腰椎间盘突出症、环推髌骨法治疗膝骨性关节炎、五步疗法治疗急性踝扭伤等。经典案例在中央4套《中华医药》、中央1套《生活早参考》栏目播出。 发表学术论文30余篇。主编、参编教材及著作10余部。主持在研国家自然基金项目1项，主持完成省级科研课题6项，获吉林省科技进步三等奖3项，吉林省科学技术成果5项。多次赴美国、韩国、印尼讲学。 学员精彩分享：
培训时间：2017年1月7－8日 培训地点：南京衍生健身工作室。南京市江宁区利源南路55号牛首创意园。 报名方式：电话或微信报名，以交费为准。 微信：yansheng_nj 电话：13770766359 培训费用：统一价格3000元/人 优惠政策: 12月31前2600元，12月24前2200元，团体优惠：三人成团 老学员福利：参加过齐博1-17期的学员，学习过腰腿疼痛相关课程的现报名1800/人，学习过颈肩臂痛课程复训500/人。 食宿：协助安排食宿，费用自理
交费方式： 微信：yansheng_nj 支付宝：13770766359，陆小兰 开户行：中国农业银行九龙湖支行 账号：6228480395715542571 户名： 陆小兰 |
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