|
中国历史上记载的瘟疫多不胜数，据《中国古代疫情流行年表》辑录，单1840年以前就有多达826条记录，中国人民在与瘟疫的斗争历史中，中医一直起着至关重要的作用，《伤寒杂病论》、《温疫论》、《伤寒瘟疫条辨》、《疫疹一得》等著作皆为抗击疫病的经典作品，对医生诊治、防控疫病，起着重要的指导作用。自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎的患者日渐增加，疫情的范围也由局部爆发转向全球蔓延，形势日益严峻。目前，通过中西医结合的方法进行联合防治，我国的疫情已得到有效的控制。 在临床诊治过程中，发现大部分新型冠状病毒肺炎属于轻型及普通型，出现发热，咳嗽，乏力，周身酸痛，舌质淡，苔白厚或薄黄，脉濡或滑数等表现，有少数感染者易转为重症，严重威胁患者的生命[1]。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差，儿童病例症状相对较轻。新型冠状病毒肺炎患者的不同临床分型，揭示着截然不同的预后转归，为何有少部分患者初起症状与轻型、普通型患者相似，然后随着病情的进展，会往重症，乃至危重症转变？基于中医学“治未病”的既病防变理念，如何令轻型与普通型患者不再向重型转变实属当前的一个重要课题，笔者认为可从“疫毒内陷”的角度进行探索，兹就于此，详述于下，与诸同仁商榷，求方家斧正。 1 “疫毒内陷”概述 《说文解字》云：“疫，民皆疾也”。疫疠病邪又称为疫气、疠气、厉气、疫疠之气，因其致病暴戾，故亦称为戾气。疫气除具有强烈的传染性，极易引起流行之外，尚具有强大的毒力，无分老幼，人人触之即病，因此《黄帝内经》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。本次疫情，根据发病的天时、地域特点以及患者的临床表现等因素，多数学者认为当属“寒湿疫”[2]，亦有学者认为是“湿（毒）疫”[3][4]，目前就偏寒或偏热尚无统一定论，“湿疫”却已达成共识。据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》的资料，在诊治过程中，临床发现大部分新型冠状病毒肺炎患者属于轻型及普通型，出现发热，咳嗽，乏力，咽痛，周身酸痛，头身困重，纳呆，恶心，胸闷憋气，大便粘腻不爽，舌质淡红，苔白厚或白腻或薄黄，脉濡或滑数等症状体征。“有少数感染者易转为肺炎重症，多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等”（《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》）。这部分少数患者初起时症状与轻型相似，持续数天不解，然后突然病情急转直下，迅速进入重症、危重症状态，严重威胁生命，如此表现当属于“疫毒内陷”，亦是本次疫病可怕之处。由于本次疫气毒力较强，对于老年患者以及慢性基础病患者破坏力尤其巨大，机体正气无法与疫气抗衡，正虚邪盛，正退邪进，极易导致疫毒深陷于里，伏于营分、血分，侵及肺脏、心脏、肾脏等重要脏腑，从而出现一系列险恶证候。《瘟疫论》云：“正虚邪实，其发必重；正虚邪微，其发必轻”。因此，导致“疫毒内陷”的原因，除了疫气的毒力强大之外，与人体的正气亏虚实有着密切的关系。当然，疫气的毒力强弱非人力所能左右，然而机体正虚方面我们却可以通过提早认识，提早干预，起到预防与治疗的作用。 2 “疫毒内陷”机体的正虚特点 2.1 宗气下陷，抗邪无力 宗气积于胸中，又称为大气、胸气、胸中大气，上出于喉咙，走息道而司呼吸，贯心脉以行气血，自上而下分布，通过三焦，向下蓄积于脐下丹田，以资养先天元气，为诸气之总司。《读医随笔》云：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也”。张锡纯专注于临床，对宗气研究尤为深入，创立升陷汤以治大气下陷，临床常收显效，其认为宗气具有撑持全身之效用，为诸气之纲领，“大气者，内气也；呼吸之气，外气也”，“肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气”（《医学衷中参西录》），呼吸之气与胸中大气乃为标与本的关系，唯有宗气充足，呼吸方能缓慢、均匀、有力；唯有宗气运转，邪气方能消散、祛除，诚如《金匮要略》云：“大气一转，其气乃散”。由此可见，机体的宗气充沛、强大，不仅呼吸顺畅、气血调和、五官聪敏、精神振奋，且具有强大的抗邪外出的能力。若云肌表、腠理、口鼻为人体的第一道屏障，那么宗气则为人体的第二道防线，外邪即便突破第一道屏障侵入于里，若宗气充沛，其抗邪力量强大，亦可与邪气相搏，驱邪外出。若邪气盛，宗气虚，正气溃败，则邪气极易深入于里，直接侵及重要脏腑，令病势危笃，《黄帝内经》云：“善治者治皮毛，……治五脏者，半死半生也”。 本次新型冠状病毒，符合温疫学派所云的“疫气”，其从口鼻而入，毒力甚强，易广泛流行，触其疫气者，人人皆病，然据疫区临床所见，大部分感染新型冠状病毒患者为轻型与普通型，仅有少数患者易转为重型，且以“老年人和有慢性基础疾病者预后较差”为特点。关于人体的衰老规律，《黄帝内经》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”，可知人至中年，气便开始衰弱，至六十，宗气已大衰，其抗邪之力虚衰明矣。疫气虽非自然界普通之邪气，《温疫论》云：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，然其侵犯人体，必然引发正气奋力抵抗之效应，故其侵入路径亦遵循由表及里、由浅入深的过程。若机体抵抗有力，疫气毒力虽盛，仍难以进展迅速，只留于卫分或气分，表现出发热，咳嗽，乏力，咽痛，周身酸痛，身热不扬，纳呆，恶心呕吐，便秘，舌淡或胖大，苔白厚或黄腻，脉濡或滑数等特点，此为轻型与普通型的证候表现。从邪正交争病位分析，此时疫气或未通过卫表，或已突破卫表，侵入于里，出现卫分证或卫气同病。何以疫气难以迅速深入？盖因机体的宗气构筑第二重防线，阻疫气于外，令其难以再度深入营分、血分，亦难以突入重要脏腑。相反，宗气下陷的患者，无法构筑第二重防线，致疫气突破卫表，宗气无力阻挡，故疫气长驱直入，深入营血分，病情表现出喘憋气促，大热烦渴，神昏谵语，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌绛少苔，脉沉细数等特点，造成“疫毒内陷”之局面，病情危重。 预防策略 1）体虚者宜尽早扶正 宗气素虚的患者，出现面色苍白或萎黄，神情萎靡，少气懒言，语声低微，脉细无力，沉取力弱等表现，感邪早期即当使用益气升阳之品，令宗气充实，方有能力抗邪于外，扶正祛邪同步，正气充则邪易却，其法可参张锡纯之升陷汤及李东垣之补中益气汤。姜良铎亦强调治疗宜早用补气，若宗气不陷，营阴不竭则预后良好[5][6]。 2）体虚者忌发散太过 起病早期，若患者体质本虚，即使此时兼有恶寒，发热，无汗，头项强痛，肢节烦疼，脉浮紧等外寒闭表的证候特点，亦不可贸然使用麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等辛温发汗之剂，大量发汗，以免气随汗泄，宗气大虚，令疫毒有内陷之机会。 3）体虚者忌用下法 起病早期，体虚患者不论因其宗气太虚，无力排便所导致的腹胀、便秘，亦或因其阴液素亏，肠道失润所致便秘，皆不可贸然施用下法，因疾病早期，疫气尚留于卫表，此时用下法，极易损伤宗气，破坏机体的第二道防线，令宗气大虚，无力抗邪于外，致“疫毒内陷”之危局。 2.2 脾肺阳虚，化湿无力 肺居高位，为相傅之官，司呼吸，主一身之气，主通调水道，其一张一合，宣发肃降，令气血调畅，水液通行，如雾露之气，灌溉全身。脾隶中焦，为仓廪之官，后天之本，气血生化之源，主运化，主散精，可将水液转化为精微物质，清者上传于肺，由肺敷布，浊者沉输下焦，由膀胱排出。《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也”，此段经文可以最好地阐释脾肺两脏在水液代谢中所起的核心作用。水为自然界阴性物质，最需阳气温化，因此，凡欲运化、温通、转输、气化水液，必俟阳气充足，方能见功，人体参与水液代谢的三脏一腑（肺、脾、肾、三焦），皆为其脏腑之阳气在发挥关键作用（肺阳敷布水液、脾阳运化水液、肾阳蒸腾水液、三焦之阳通行水液）。若肺阳亏虚，上焦化水能力减弱，水液停留上焦，甚则侵入肺脏、胸膜等脏器；若脾阳不足，无法将水液运化为精微物质，废水潴留，停滞中焦，水气轻清，易上下流行，四处蔓延，累及全身。 本次疫病隶属“湿疫”，其临床表现中“湿”性的特征非常明显：周身酸楚，肌肉酸痛，头身困重，胸闷脘痞，纳呆，大便溏或粘腻不爽，舌苔白厚腐腻或白腻或黄腻，脉濡或滑。平素阳气充足的患者，虽感染此“湿”性疫气而受病，病症表现出湿性特点，然其阳气不虚，自染病起，脏腑之阳气便可快速发挥温运、气化水湿之作用，如此当可与疫气抗衡、周旋，不至于立即沦陷。若患者素体脾肺阳虚，本身化湿力弱，再复遇此“湿疫”，无异于雪上加霜，令水湿难化，潴留上中二焦。疫气毒力甚强，水湿又无以得其宣化，必然向内浸渍脏腑，疫毒迅速入里，形成“疫毒内陷”之危局。疫区一线放射科医生团队发现新冠病毒肺炎患者的胸片初期多无异常发现，或呈支气管炎、细支气管炎表现，病变明显时双肺多发斑片状或团片状实变影，病变严重时双肺弥漫性实变，呈“白肺”表现。CT初期显示病灶以不规则形、扇形多见，病灶密度不均，常为局限性小斑片或者大片状磨玻璃影，多数病灶内纹理呈网格状（铺路石征）；进展期病变范围融合扩大，可累及多个肺叶；重症患者可见双肺弥漫性病变，大部分受累时呈“白肺”表现，合并少量胸腔积液[7][8],其影像学的特点在中医看来，重症期的“白肺”，当属水湿侵入肺脏，疫毒内陷的征象。 预防策略 1）阳虚者早期宜温通阳气，宣畅气机 脾肺阳气素虚的患者，在起病早期，出现面色晃白，精神萎糜，口淡无味，四末冰凉，恶心呕吐，大便溏泄，舌淡胖苔白腻或白厚，脉细弱无力等表现，此时在解表透邪，芳香辟秽的同时，宜兼顾患者的阳虚体质。此时不在于运用燥热壮阳之品以补阳，而在于使用辛香淡渗之品以宣展气机，淡渗利湿，诚如温病大家叶天士《温热论》所云：“通阳不在温，而在利小便”。国家卫健委、国家中医药管理局推荐的“清肺排毒汤”中含有五苓散，取其通阳之功，可谓深谙妙理。 2）阳虚者早期忌用苦寒，以免“冰伏” 阳气素虚的患者，在起病早期，虽兼有咽痛，身热，口干，便秘，苔黄腻或黄燥，脉滑数等里热之征象，亦不可动辄使用苦寒直折或凉血泻热之品，以免苦寒败胃，更伤脾肺阳气，令机体阳气衰微，气机失畅，水湿潴留，形成“疫毒内陷”之危局。 3 结语 综上所述，新型冠状病毒肺炎患者大多为轻型与普通型，少数可转为重型，其机理正如吴又可所言“正虚邪实，其发必重；正虚邪微，其发必轻”，然邪实方面（病毒的毒力）往往由病毒本身决定，人类难以更改；正虚却可以提前认识，提前干预，通过使用正确的扶正方法（益宗气，升清阳，温通阳气，宣畅气机）以及避免使用耗伤正气的方法（过汗、峻下、苦寒冰伏），可令体虚患者正气充沛，祛邪有力，疫气易于外透，不致出现正气溃败，疫毒内陷的危险重症。 参考文献 [1]杨家耀,苏文,乔杰,等.90例普通型新型冠状病毒肺炎患者中医证候与体质分析[J/OL].中医杂志:1-4[2020-03-01].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200221.1513.004.html. [2]仝小林,李修洋,赵林华,等.从“寒湿疫”角度探讨新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的中医药防治策略[J/OL].中医杂志:1-6[2020-03-01].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200217.2034.006.html. [3]王玉光,齐文升,马家驹,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J/OL].中医杂志:1-6[2020-03-01].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html. [4]何威华,丁念,郑承红,等.从湿毒疫论治新型冠状病毒肺炎医案探析[J/OL].南京中医药大学学报:1-4[2020-03-01].http://kns.cnki.net/kcms/detail/32.1247.R.20200227.1957.002.html. [5]杨华升,王兰,姜良铎.姜良铎从“气不摄津”认识新型冠状病毒肺炎[J/OL].中医杂志:1-4[2020-03-01].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200202.1407.002.html. [6]杨华升,王兰,姜良铎.姜良铎教授防治新型冠状病毒肺炎遣方用药思路[J/OL].中国实验方剂学杂志:1-6[2020-03-01].https:///10.13422/j.cnki.syfjx.20200840. [7]雷子乔,史河水,梁波,等.新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎的影像学检查与感染防控的工作方案[J/OL].临床放射学杂志:1-6[2020-03-01].https:///10.13437/j.cnki.jcr.20200206.001. [8]史河水,韩小雨,樊艳青,等.新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎临床特征及影像学表现[J/OL].临床放射学杂志:1-8[2020-03-01].https:///10.13437/j.cnki.jcr.20200206.002. |
|
|
