2022年初，中国出台了《2型糖尿病患者体重管理专家共识》。在上一期与大家共同讨论了上半部分，主要是针对肥胖或超重糖友的体重管理问题。对于肥胖或超重糖友而言，减重很重要，有可能带来糖尿病临床缓解以及心血管疾病的诸多获益。但是：减重不等于减肥。临床上关于减重后（BMI改善后）的临床获益，仅限于肌肉质量正常或升高的患者，并以此制定了减少体脂含量和内脏脂肪的目标和策略。
《共识》提出了针对肥胖糖友减重的三种饮食策略，以控制热量摄入；同时提出了更详细可行的运动建议，指出在减重初期就要坚持每周至少150分钟中等强度的有氧运动以燃烧脂肪，而在维持期则需要更大的运动干预，即增加到每周200-300分钟，以应对减重行为带来的身体自我保护机制：基础代谢率下降，能量吸收储存能力增强。后期的运动量要高于前期，很多人减重失败，常常是因为在维持期运动量没有适当调整，再加上减重效果锐减，从而丧失信心所致。
热量摄入控制同时，增加运动消耗，当首要供能的碳水化合物消耗殆尽时，身体就会启动“备用机制”，即，通过“三羧酸循环”，用脂肪酸和氨基酸来供能，虽然脂肪酸供能是此时的主流，但氨基酸供能也仍然参与其中。此时的氨基酸就可以看做是“肌肉”的代名词，很多人减肥后，腿越来越细，就是肌肉被分解的结果。为了达到“减重”应该是“减肥”而不“减肌肉”的效果，《共识》在运动一章中提到了“可以最大限度的达到增肌减脂的效果”的方法：即抗阻运动，重点是：负载+次数+组数。今天，陈刚大夫就和大家一起讨论《共识》的后半部分：首先，《共识》对体重过低给出了定义，即：BMI＜18.5kg/m2。并指出2型糖尿病体重过低，应该注意一下几个方面的问题：（看图片）很多糖友可能会说，我还没有到BMI＜18.5kg/m2的程度，我还不用太过顾忌。其实，那只是“五十步看百步”，程度不同而已。《共识》中没有涉及“肥胖超重”与“体重过低之外”的那部分糖友，我都是以非肥胖糖友来统称，即 BMI＜24kg/m2。对于体重过低，甚至包括非肥胖的那部分“正常体重”的糖友，都应该注意上面提到的几个方面的分析：
1、慢性消耗性疾病：甲亢、肿瘤、结核，慢性胃肠疾病，以及神经性厌食等。
2、糖尿病病情未得到控制，代谢紊乱导致的体重下降。这个所谓的不被“控制”状态，并不是人们经常用的糖化血糖红蛋白达标的数值。陈刚大夫在这里说：可以用糖化血红蛋白9%，空腹血糖11.1mmol/L作为切点，也就是说，如果糖友的糖化血红蛋白和空腹血糖能够达到如上以下标准，一般就不会因为是糖代谢紊乱导致明显的体重下降。
3、糖尿病患者生活控制过于“苛刻”，“吃动平衡”异常偏离“正轨”所致。
现实中，2型糖尿病多肥胖或超重，但也有不少是属于“非肥胖”的糖友。不管是因为对近年“糖尿病减重后可以临床缓解”宣传的理解错误也好，还是因为恐惧餐后高血糖的心理，很多“非肥胖”糖友控制饮食、运动过于“苛刻”，导致“瘦的更瘦”，这种病例并非罕见。
4、老年肌少症。有经济因素、有胃肠道消化吸收功能因素、有运动因素，还有老年人雄性激素分泌减少等等，肌少症很常见。
5、第五个问题提到的是“LADA”。LADA多见于非肥胖或消瘦体型，但是，它导致的体重下降与LADA本身无关，主要还是病情控制状态问题。体重过低的危害有哪些呢？看看《共识》说了啥？（看图片）
陈刚大夫不对上述内容展开了，《共识》中讲的危害，好像是体重过低的静态危害。但是我更想要告诉大家的是“动态过程”：体重短时间内下降过快，即使还没有达到上述的“体重过低状态”，也同样会有如上的诸多问题：免疫力、体内诸多激素的分泌异常，骨质疏松等等。很多人都是一点点富起来的，突然中奖300万会抽风，那就是暴富会使人忘形，都抽风了还能不算忘形？范进中举为啥会疯癫？那是因为他不是“富二代、官二代”，是人生的落差在他心里太大了，突破了管理“神志”的底线，那就疯癫了。
股市暴跌，就有人跳楼了，其实“廋死的骆驼比马肥”，他能比捡垃圾混饭吃的差？我有位肥胖女同事做了吸脂手术，不说疼痛的事，术后近一年都不来“好事”了。很多糖友，短时间减重太多，抑郁、焦虑、脱发，头发枯蒿，面色黄白没光泽。发枯面黄无光泽，中医讲就是气血亏虚。啥都不敢吃，后天之本尽失，何来光泽？
低体重还能导致生育能力下降？哈哈，有一次和一位大咖在一起笑谈：三年自然灾害时候，全国生育率都偏低。饱暖思淫欲，饭都吃不饱，哪有精力干那事。当能量摄入不够时，身体就会把有限的能量，供应到司令部去啦，哪管他人瓦上霜？
针对低体重问题，前面提到了病因，如果有慢性消耗性疾病，一定要先积极地诊治这些疾病，《共识》把它放到了最后。但是，我必须把它提上来，看病要找原因。体重问题，我最想说的就是“体重管理三角”。主要针对的就是那些因为恐惧高血糖、羡慕“糖尿病逆转”的糖友执行人。如果体重恶性下降，就必须要根据自己的身高、体重与运动量，重新计算每日的热量供应，并适当增加蛋白质摄入。很多人可能会说，我已经按照计算的吃到量了，但是体重还是下降，怎么办？
因为饮食计算中有很多参数，对于不同个体并不一定适合，且日常生活都不是固定的，很多计算后的变量也很大。所以，就要用一段（比如2周）的体重变化来重新衡量能量的摄入与消耗。如果体重继续下降，除外其他因素，不是吃得少，就是消耗多。就需要在原来的基础上，逐渐增加热量。增加多少？《共识》说，增加每日摄入量的5--10%，同样急不得。
分餐制降低餐后血糖示意图
作为糖尿病人，能量增加了，一定要关注血糖。但是，此时关注血糖，千万不是一看血糖高了就立即又把热量减下来，那是很多人把“血糖管理三角”看的太重了，忽略或超过了体重管理的重视程度。而是根据血糖情况，进行饮食方面的“微调”，比如通过“延缓进食时间”、“调整进餐顺序”、“优化食物加工方式”等来微调。当血糖超过“可控目标”，再考虑逐步调整降糖药物。此时的“可控”血糖是多少？我的建议是：餐前目标血糖+1，餐后目标血糖+2，糖化血红蛋白+1。增加了能量摄入，只要血糖指标如上，都还是可以继续观察的，不必紧张。《共识》中提到了药物调整。关于降糖药物，有一些是对肥胖或超重体型更有优势的药物，比如二甲双胍、糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂；相反，对于体型消瘦的糖友，更多推荐的是胰岛素、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮。用药是医生的事，体重只是用药选择的参考之一。
但是，陈刚医生在这里要加一句，真正的体重管理，研究能量摄入与消耗永远是第一位的。即使通过一种药物能改善体重，其过程必然也是能量的进出问题。
最后，是肌少症问题：“肌少症”，是肌肉量减少+肌肉功能不足的总和。《共识》指出，体育锻炼联合应用，可改善体质和肌肉力量。并提出“抗阻运动是目前治疗糖尿病肌少症最有效的干预手段”。2、补充高比例亮氨酸的必须氨基酸，对提高蛋白质合成非常重要。哪些食物含亮氨酸多？答：动物蛋白和奶制品、蛋类， 脱脂类的乳制品中亮氨酸含量最多。
很快，就要接近尾声了。《共识》最后做了总结：（看图片）它指出，体重过低问题，是临床关注较少的问题。其实，《陈刚大夫讲糖》早就以“非胖糖”做了很多文章，并且有一句经典语句 “如果治疗使得胖的更胖、瘦的更瘦，即使血糖良好也是不及格的”，并阐述了“体重管理三角”和“血糖管理三角”，现在再细细读来，很多内容与《共识》如出一辙。
每每看到，那么多糖友陷入误区，很多“体重过低”出问题的糖友，呈现在面前的时候，都不由地激起我写作的动机。糖尿病胖子多，用铺天盖这个词来讲宣传“减重”的临床获益也不为过，很多人也打出“糖尿病逆转工作者”、'“逆转办公室”等招牌。真正帮助了胖糖你赚了，收点钱也不为过，岂不知也有很多的糖友却因此误导，陷入误区而不自拔。可怜也可悲。
明·裴一中《言医·序》中说:“学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世! 医，故神圣之业，非后世读书未成，生计未就，择术而居之具也。是必慧有夙因，念有专习，穷致天人之理，精思竭虑于古今之书，而后可言医。”抚宁的天马山与戚继光
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