医学美图：这个肠癌深度怎么算？

 

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 0―IIc型大肠SM癌的深度诊断问题 

 【病历资料】 

【患   者】: 70多岁，男性

【主   诉】: 下腹部疼痛

【家族史】: 无特别

【既往史】: 颈动脉狭窄症

【生活史】: 无特别

【现病史】: 主诉数年前持续的下腹部疼痛而到前医院就诊，经大肠内镜检查指出横结肠有异常所见，以详细检查和治疗为目的被介绍到本诊疗科就诊。

【住院症状】: 无特别记录事项

【血液所见】：无特别记录事项，肿瘤标志物（CEA，CA19―9）也在正常范围内。

 【内镜所见】 

大肠内镜所见：在通常观察中发现浅凹陷性病变，凹陷的一部分有轻微的隆起。靛胭脂后凹凸变得更加明显。虽然没有发现病变周围的伸展不良和深凹陷，但是在凹陷内隆起部发现了紧满感。NBI（narrow band imaging）扩大观察中，白色不透明物质（white opaque substance；WOS）的白色构造物很明显。使用佐野分类和广岛分类的分类很困难，判断为WOS的存在所致。在结晶紫染色扩大观察中，病变整体显示VI型高度不规则的pit pattern。凹陷内隆起的一部分发现染色不良，也判断为机械刺激所致，没有发现VN型的pit pattern。在EUS（endoscopic ultrasonography）中，发现了第3层的变薄。

从内镜观察结果来看，虽然不能否定SM深部浸润癌，但是在灌肠X线造影观察结果中，没有发现显示SM深部浸润的观察结果，以完全切除活检为目的，实施了ESD（endoscopic submucosal dissection）。

 【病理所见】 

病理组织学观察结果：将ESD切除检体分成7份进行组织学检查，肿瘤为12×10mm的圆形0―IIc型病变，凹陷内伴有隆起。放大镜图像显示肿瘤是以两肩为起点的平缓凹陷和中央部的轻度隆起组成，保持粘膜下层的构造，呈带状粘膜内增殖的粘膜内癌。从组织结构来看，肿瘤整体是由异型管状腺管构成的高分化型管状腺癌（tub1）优势的肿瘤，在肿瘤整体上观察到了p53的过剩表达，在异型腺管间的间质上观察到了炎症细胞浸润和纤维增生。

 【测量方法】 

粘膜肌层的走向采用抗平滑肌染色和钙蛋白染色，迈斯纳神经丛采用S―100蛋白染色进行评价。粘膜肌层虽然在肿瘤边缘部得到了保留，向中央部走行有混乱，在中央附近观察到了粘膜肌层的解离和断裂。在粘膜肌层的评价中，想起了①沿着解离的粘膜肌层可以推定，②重视变形不能推定这2种理解方法。

另一方面，从保持粘膜下层结构这一点出发，考虑到粘膜下组织的迈斯纳神经丛，试行了浸润深度推测。在解剖学上，迈斯纳神经丛位于粘膜肌层正下方（本例为50～300µm，平均为150µm），与分泌腺的分泌调节以及血管和粘膜肌层的运动调节有关。解析的结果是，迈斯纳神经丛残留在粘膜肌层设想线的下方。神经细胞向最上方移动的部分是肿瘤肥厚部，在神经细胞的上方观察到了断裂的平滑肌束（下图▼）。

 【本例结论】 

在本例中，考虑到迈斯纳神经丛的浸润深度推定为250µm，认为相当于SM浅部浸润癌是合适的。另一方面，如果只考虑粘膜肌层的变形，从肿瘤最表层开始为1,050µm，成为SM深部浸润癌。粘膜下层的大直径血管没有卷入肿瘤内，这一点也是支持浅部浸润的观察结果。没有发现脉管侵袭。

以神经细胞为基础设想粘膜肌层并不是一般使用的方法，本例在对患者充分说明的基础上，未进行追加切除，而是进行病程观察。现在，术后已经过了18个月，没有发现局部、转移复发。

  内镜点评  

八尾 建史　福岡大学筑紫病院内視鏡部

本论文是关于深思熟虑深度诊断的0―IIc型大肠SM癌的病例报告，论述了病理组织学上根据迈斯纳神经丛评价深度的方法。关于病理组织诊断提出了独特的方法，很有意思。笔者想从图像诊断的立场出发，进行概评。本0―IIc型早期大肠癌最具特征的观察结果，可以认为是并用NBI的放大内镜观察结果。这是因为，在本肿瘤中，笔者等人已经报告过的白色不透明物质（WOS:white opaque substance）紧密存在，作为以往的观察法的目标的微血管和腺窝边缘上皮没有被视觉化。在这种情况下，笔者等人已经和胃一样，把WOS的形态作为视标，提倡根据VS（vessel plus surface）classification system，判定为absent MV（microvascular）pattern plus irregular MS（microsurface）pattern 。而且，这些观察结果在某种程度上对浸润深度诊断有用。在对大肠上皮性肿瘤并用NBI的以往的扩大内窥镜诊断（分类）中，WOS完全没有被用作目标。该病例报告在指出这一问题点这一点上也很重要。关于上皮性肿瘤中WOS的存在，已经在食道，胃，十二指肠，大肠和全消化道中被报告了。对于临床医生来说，认真学习这些报告，进行图像诊断和考察，确立全消化道共通的总括性诊断体系是很重要的。

  病理点评  

九嶋 亮治　滋賀医科大学臨床検査医学講座（病理診断科）

作为没有脉管创伤的早期大肠癌的治疗方针的判断材料，壁浸润深度的判断是最重要的因素，“粘膜下层(SM)浸润距离1000µm”成为分歧点。即使内窥镜所见，X线造影所见和肉眼所见一致认为是粘膜内肿瘤，病理组织学的浸润深度诊断也会因病理医生的不同而有很大差异。在早期胃癌研究会中也经常成为问题病例。

在结肠癌治疗指南和结肠癌处理规约中，记载着“不能鉴定和推定粘膜肌层的走行的部分，从病变表层测量（浸润距离）”。如果由于肿瘤浸润导致粘膜肌层“变形”，则“不能鉴定和推定走行”。“变形”指的是“走行的混乱，解离，断裂，碎片化等”。此外，还附上了“以变形的粘膜肌层为起点，SM浸润距离有过小评价的可能性”的注释。反过来说，产生过大评价的可能性。

对于怀疑粘膜肌层变形的病例，进行desmin染色，例如，如果粘膜肌层有多大的间隙，就无法回答“粘膜肌层断裂”。从深读派的立场来看，存在于粘膜肌层无法推定的区域和粘膜肌层断裂的地方的肿瘤是“粘膜下层浸润癌的暴露”。但是，粘膜肌层消失的原因并不一定都是癌的浸润引起的。显示压排性（膨胀性增殖）的肿瘤和炎症也有粘膜肌层消失的可能性。另外，如果肿瘤组织周围的间质是“粘膜固有层来源”的话就是粘膜内肿瘤，如果能看到间质反应（desmoplastic reaction:DR）的话就是浸润部，这也是有道理的，但是，只要这些的辨别不是非常明确的话（至少对笔者来说）是非常困难的。

本论文的亮点是“鉴定迈斯纳神经丛，推定SM浸润距离的尝试”。教科书上说，迈斯纳神经丛位于粘膜肌层正下方50～300µm，平均150µm。这样的尝试除了本论文之外没有发现，也许是个好主意！不仅是大肠，在消化道癌中，对于疑似SM浸润的病例，在粘膜肌层的鉴定中推荐使用desmin染色，在脉管侵袭的鉴定中推荐使用D2―40染色和弹性纤维染色，在此基础上加入S―100蛋白染色也许也不错，笔者也想尝试一下。但是，为了将其作为诊断标准进行认定，例如，在被诊断为粘膜下层深层浸润的早期大肠癌中，被判定为比迈斯纳神经丛浅的病例中，没有淋巴结转移例和复发例，这一具有再现性的数据是必要的。