为什么总是想干呕？

一位男性患者戴着帽子，懒懒地走进诊室，从他发黄发黑的脸色就看得出胃不是很好，果然，问诊当中还不时干呕恶心。刚刚当了二宝爸的喜悦之情还没持续几天，患者身体便感觉不舒服，想想身上的重担，赶紧来求医啦。

案例回放

李某，男，37岁，2018年12月22日初诊。

自觉体虚，怕冷，精神差，当脘作胀，恶心欲呕，头晕犯困，面色黧黑。舌苔白厚腻，双尺脉不足，寸关滑。辨为寒湿困脾，痰饮内生，方用香砂六君合良附丸加减。

处方：木香6g，砂仁6g（后下），党参6g，茯苓15g，生白术10g，炙甘草6g，陈皮10g，法半夏10g，高良姜6g，香附10g，蒲公英10g，薤白10g，厚朴10g，苏梗10g，天麻10g。7剂。

2018年12月29日二诊。

自觉体力明显改善，当脘作胀，恶心干呕，前2日有缓，但后又反复。苔白腻较前有减，脉尺不足，左寸关仍滑，头晕犯困基本不作，面色较前明快。

处方：木香6g，砂仁6g（后下），党参6g，茯苓15g，生白术10g，陈皮10g，法半夏10g，高良姜6g，香附10g，大腹皮10g，百合20g，乌药10g，苏梗10g，藿香10g，蒲公英10g，炒苡仁10g，葛根15g，炙甘草6g。7剂。另：藿香、百合、白蔻仁、苏叶（代茶饮）。

2019年1月5日三诊。诸症皆缓，体力恢复，头晕基本不作，面色明快，当脘作胀亦明显改善。苔白腻较前减，脉尺不足，寸关缓。自觉手足已温。

处方：木香 6g，砂仁 6g（后下），党参 6g，茯苓 15g，生白术 10g，陈皮10g，法半夏 10g，高良姜 6g，香附10g，百合20g，乌药10g，蒲公英10g，葛根15g，炒苡仁15g，桂枝6g，白芷6g，炙甘草6g。7剂。

2019年1月12日四诊。诸症皆缓，较为平稳，苔白腻续减，尺脉起，脉和缓。自觉手足已温，形如常人。守方再服7剂，每日1次，以固疗效。

郜老师点按

该患者正值壮年，应该精力旺盛才对，然而自觉体虚，怕冷，精神差，均反映了其阳气不足的病机。《内经》云：“阳气者，若天与日。”“精则养神。”阳气不足，故精神不佳，头晕犯困。阳气不足，运化无力，清气不升，浊阴不降，故当脘作胀，恶心欲呕。脏腑定位中，因关脉滑，认为寒湿困脾，当温脾化湿、和降胃气为法。方用香砂六君子汤合良附丸加减。王氏瓜蒌薤白半夏汤，恐瓜蒌伤阳，去除不用；薤白通阳散结，行气导滞；半夏燥湿化痰，降逆止呕。用厚朴、苏梗，亦为温化之法。并加天麻少许。

二诊时，患者自觉体力明显改善，诸症有缓，面色较前明快。守方，加入炒苡仁、葛根，用于恢复气机升降，行使升清降浊之功，需要注意的是，此处苡仁需炒用，取其利湿之功而减其寒凉之性。

三诊后，诸症皆平。

四诊，嘱其一日一次用药，以固疗效。

本案中，患者未曾去看西医，采用了纯中药干预。 

初诊时，根据舌脉明确其有痰饮在内。关于痰饮的形成，《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”一旦受内外病邪影响而失调，便可使水液运行失常，停聚而成痰饮。

该患者病症应该是脾肾不足而致。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”此乃治疗痰饮病之大法。盖饮为阴邪，轻则阻遏阳气，重则伤人阳气，其质地清稀，易于停留于人体局部。

饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化。同时阴邪最易伤人阳气，阳气被伤则寒饮难于运行。反之，阳气不虚，温运正常，饮亦自除。所以，治疗痰饮需借助于“温药”以振奋阳气，开发腠理，通调水道。

参其舌脉，故整体用药均以温化为主。香砂六君子益气健脾、行气化痰，良附丸温胃理气。脾阳运化，则饮邪自除，犹“离照当空，阴霾四散”。但回过头来看，该患者双尺脉不足、面色黧黑，若方中加入补肾的药物，可能效果会更好。

本文节选自《读案知医——在鲜活的案例中理解中医》。