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病例展示 病例提供医生简介  张小博 医生 河南科技大学第一附属医院 肝胆外科医学硕士，主治医师 导语 本例患者初诊为肝右叶巨块型肝癌，鉴于患者老龄，患者及家属不能承担手术风险，拒绝手术及穿刺病理。根据经验性治疗，初始使用索拉非尼联合卡瑞利珠单抗抗肿瘤治疗。但是该联合方案治疗仅2个周期，肿瘤出现进展，随后更换治疗方案为仑伐替尼联合卡瑞利珠单抗，治疗期间肿物直径渐进性缩小（6.7cm缩小至4.5cm），甲胎蛋白（AFP）水平明显下降（2185ng/ml下降至5.79ng/ml），影像学疗效评估为部分缓解（PR），患者成功转化并实现根治性切除，术后显示病理学完全缓解（pCR）。 备注：本文中提到的仑伐替尼及原研仑伐替尼特指乐卫玛 病例回顾  一般情况： ○ 患者男，70岁，半年前无明显诱因出现右上腹部持续性胀痛，于2021-04-18日行上腹部增强磁共振检查提示：1、肝右叶肿瘤性病变，考虑肝癌（肿物直径118mm）；2、腹腔少量积液；3、胆囊未见显示。AFP水平>1210ng/ml(2021-04-12, 河南科技大学第一附属医院，电化学发光法）。 ○ 既往史、个人史：脑梗死病史五年，目前无后遗症，2016年因胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，既往发现乙肝10余年，一年来口服恩替卡韦抗病毒治疗，不饮酒，不抽烟。 ○ 体格检查：生命体征平稳，发育良好，营养中等，腹部对称，未见包块、胃肠型及胃蠕动波，未见血管异常扩张迂曲，右上腹部轻压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。 ○ 实验室检查：如下图所示：    图1. 患者实验室检查报告单 （左右滑动） ○ 影像学检查：2021-04-18行上腹部增强磁共振检查提示：1、肝右叶肿瘤性病变，考虑肝癌；2、腹腔少量积液；3、胆囊未见显示。肿物直径约为11.8cm。     图2. 患者2021-04-18上腹部增强磁共振检查结果 （左右滑动） 临床诊断 1、肝右叶巨块型肝癌； 2、乙肝； 3、腹腔少量积液。 诊疗过程  1.2021-04-30，患者行卡瑞利珠单抗联合索拉非尼口服治疗，同时患者口服恩替卡韦胶囊，同时口服强肝胶囊。 2.患者于2021-05-12到2021-05-16，再行上述治疗方案，口服药物如上所述。复查AFP水平>1210ng/ml,（电化学发光法），影像学，本次因间隔时间较短，未复查。 3.患者于2021-06-03在我院门诊复查上腹部CT平扫加增强提示：肝右叶多发占位，考虑恶性，肝右静脉及分支癌栓形成，考虑瘤栓可能，肝门区、腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大；2、胆囊未见显示，肝内外胆管略扩张，肝肿物最大直径6.7cm。患者于2021-06-02再次来我院住院，复查肿瘤标志物提示：AFP（电化学发光法）：2185ng/ml。 图3.患者复查CT结果 （左右滑动）
图4. 患者复查肿瘤标记物结果 4.随后患者更换治疗方案为仑伐替尼（乐卫玛）联合卡瑞利珠单抗（每三周为一个周期），联合口服药物与上述相同，均为强肝胶囊及恩替卡韦胶囊。AFP数值渐进性下降，至患者手术治疗时，AFP水平为5.79ng/ml，AFP下降数值详见下图： 图5. 患者仑伐替尼治疗期间AFP的变化情况 （左右滑动） 5.患者陆续住院期间，于2021-10-12完善上腹部CT平扫（患者本人拒绝行增强检查）提示：肝脏肿瘤复查，病灶较前缩小，肿瘤直径最大为4.5cm，肝门淋巴结、腹腔淋巴结未见明显增大。影像学疗效评估为PR。
图6.患者2021-10-12上腹部CT平扫结果 6.患者排除手术禁忌症后，于2021-11-17在我院静脉全身麻醉下行肝癌根治术加腹腔粘连松解术。术中未见肝门有肿大淋巴结。术后病理结果如下所示。
术后病理检查提示：肝脏组织见有广泛坏死、纤维化，周围组织呈结节性肝硬化，结合病史符合治疗后改变。后患者家属携带病理切片前去郑大一附院病理科复查，结果一致。术后住院期间患者无严重并发症，术后疗效评估为pCR。术后11天，患者顺利出院。 病例总结及思考 本例患者因腹痛为首发症状，完善腹部CT检查时发现肝脏右叶巨块型肝癌，肿瘤直径11.8cm，AFP（电化学发光法）：大于1210ng/ml，肿瘤异常蛋白（TAP）130，超导磁共振上腹部平扫联合动态增强扫描提示：肝脏右叶肿瘤性病变，考虑肝癌，肝门淋巴结稍增大。 因患者年龄较大，身体基础条件差，家属认为手术切除风险较大，拒绝手术治疗，并拒绝行肝脏肿物穿刺活检。因此，无法明确病理诊断及行分子诊断，以进一步寻找相关敏感抗肿瘤药物。后经过索拉非尼联合卡瑞利珠单抗治疗2周期，肿瘤出现进展，AFP水平明显上升，肿物直径未见缩小，因无分子诊断结果，考虑肿物可能对索拉非尼治疗不敏感，更换方案为卡瑞利珠单抗联合仑伐替尼方案治疗，随后肿瘤直径及AFP水平明显下降，以上治疗方案为手术切除肿物提供了机会，影像学疗效评估为PR，术后获得pCR。 值得一提的是，本例患者家属若同意穿刺活检以及行分子诊断，查找敏感抗肿瘤药物，患者的治疗过程可能更短，治疗效果可能更为明显。 专家点评 我国是肝癌大国，大部分国人没有定期体检的习惯，且肝癌初期无临床症状或临床症状轻微，来院诊疗患者一般晚期多见，确诊时或肿瘤体积过大，或肿瘤转移，导致一大部分肝癌患者无法行根治性手术切除。在我国，只有少部分肝癌患者早期被发现，并进行根治性手术切除。因此，转化治疗成为了我国晚期肝癌治疗的重要途径之一[1]。 近年来，随着免疫药物、靶向药物不断面世，越来越多相关研究的进行，目前免疫联合靶向药物已经成为肝癌治疗的重要手段之一，也为不可切除肝癌转化成可切除肝癌带来了宝贵的机会。从目前肝癌一线系统治疗的临床研究数据分析，仑伐替尼较索拉非尼具有更高的客观缓解率(ORR)[2]，而以仑伐替尼联合卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、信迪利单抗等为代表的靶免组合，治疗不可切除肝癌时ORR获益更高，较单药治疗具有更强大的转化潜力。本案例患者采用仑伐替尼联合卡瑞利珠单抗的治疗方案，相比索拉非尼联合卡瑞利珠单抗取得了较大的治疗突破，使患者获得了成功转化治疗的机会，并得以实现根治性切除，具有重要的临床实践参考价值。 点评专家简介 郑幼伟 教授 河南科技大学第一附属医院 主任医师，硕士生导师 肝胆外科副主任 担任河南省抗癌协会多个协会副主任委员、常委、委员 参考文献： 【1】肝癌转化治疗中国专家共识(2021版) 【2】Kudo M, Finn RS, Qin S, et al. Lenvatinib versus sorafenib in first‐line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non- inferiority trial[J]. Lancet, 2018, 391(10126): 1163‐1173. DOI:10.1016/S0140‐6736(18)30207‐1. （来源：仑语学院） |
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