肱骨远端骨折切开复位内固定术

肱骨远端骨折可为关节外的肱骨髁上骨折或关节内骨折，髁上骨折多发生在儿童，一般采用非手术治疗，不应为追求解剖复位而扩大手术指征。关节内的复杂骨折、开放性骨折、同一肢体多发骨折、陈旧骨折不愈合，以及合并血管、神经损伤需行探查者，则需手术切开复位内固定。

术前处理 ✦

【明确诊断】

1．病史：局部有直接或间接暴力外伤史。

2．体格检查：外伤后上臂下端及肘关节疼痛、肿胀、畸形、反常活动，有骨擦音或骨擦感等。

3．特殊检查：X线照片可明确骨折的部位、性质及是否合并关节骨折或脱位。

【鉴别诊断】

一般诊断并无困难，应注意是否有同一肢体其他骨或关节损伤以及有无肱动脉损伤。在髁上骨折时，应注意有无桡神经及正中神经损伤的体征等。

【手术指征】

①开放性骨折；

②闭合骨折手法复位失败者；

③复杂的关节内骨折，同一肢体有多发骨和关节损伤；

④骨折合并有血管损伤需行血管手术者；

⑤骨折合并神经损伤需行探查者；陈旧骨折不愈合者。

【方案选择】

影像增强器引导下闭合复位；开放复位螺丝钉内固定或加压钢板内固定。需根据骨折不同部位及病人具体情况而定。

【术前准备】

1. 常规准备：血、尿、粪三大常规及凝血功能检查。择期手术者需查肝功能、胸片、心电图检查。年老者须检查血糖、电解质，心电图异常者应检查心功能。

2. 病人准备：备皮。术前6h禁食禁饮。了解手术的必要性和可能出现的结果。

3. 医护人员准备：制定手术方案；备血400 ~ 600ml；向患者家属谈清楚手术并发症，并取得其签字同意。行内固定者提前选好内固定器材，消毒备用。

4．麻醉选择：根据病情选用臂丛神经阻滞麻醉或全麻。老年患者先请麻醉医生会诊。

5．青霉素皮试及普鲁卡因皮试。

6、术前用药：苯巴比妥钠0.1g 和阿托品0.3mg术前30nin肌内注射。必要时术前可预防性使用抗生素。

术中处理 ✦

【手术原则】

良好复位，妥善固定。

【切口选择】

根据不同部位分别选用肘关节外侧、内侧、后侧切口，有时为了显露肱骨滑车和肱骨小头，可行尺骨鹰嘴截骨，术后鹰嘴截骨块可用张力带或松质骨螺钉固定。

【手术要点】

充分暴露骨折端，良好复位，牢固固定骨折。

【注意事项】

1. 分离骨膜，显露和复位骨折时，操作应轻柔，不过度牵拉骨折端，防止损伤血管、神经。

2. 关节内骨折必须解剖复位，在复杂骨折中，重建滑车和肱骨小头是最为重要的环节，必须将碎骨块一一准确复位。

3. 内固定选择要合适。对于关节外骨折，如肱骨内上髁撕脱骨折用金属或可吸收拉力螺钉固定；干骺端骨折用3.5mm动力加压钢板固定，某些情况可以使用1/3或2/3管形钢板。关节内的复杂骨折，先用1~2枚松质骨螺钉重建滑车和肱骨小头，再用1/3管形钢板或重建钢板将关节段部分固定至干骺端。

4. 术中应注意严格无菌操作，止血彻底。

术后处理 ✦

1. 术后一周内应复查X线照片，了解复位情况以及内固定状态。以后每2~3个月复查X线照片，观察骨痂生长情况及内固定状态。骨折牢固愈合后取出内固定。

2. 如固定牢靠，术后可不用任何外固定。早期即应开始积极理疗及功能锻炼，防止关节挛缩。若术中固定不很牢靠，如小的克氏针交叉固定等，可于术后用石膏托辅助固定3~4周，待有纤维连接后再去除外固定。

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