气解伤寒论引言

  《伤寒论》是以阴阳学说为基本指导思想，以三阴三阳“六病时位”为辨证体系。六病和六证的概念并不相同。“三部六病”学者臧东来先生在“试论'六病时位’是《伤寒论》的证治程序”（《中医药研究》杂志2001年6月第十七卷第3期）一文中提出“六病”欲解时是“六病”发病时的论点。认为：“伤寒”病发时辰是具体的，而病愈时辰则是不具体的；“六病欲解时”是要了解“六病”含有的病时概念；第3条中的“已”字当为“巳”字，“或巳发热，或未发热”都是发热开始的时辰。臧先生的这一论点，有《伤寒论》原文支持。如240条曰：“日晡所发热者，属阳明也。”明示了阳明病发病时辰，即日晡所发热者属于阳明病。“六病”欲解时是“六病”发病时，这一论点，阐释了《伤寒论》天人合一的辨治精神。从时空昼夜对人体气血的浮沉引力作用上辨析“六病”，是《伤寒论》的真髓。

  “三部六病”学说，是刘绍武老师毕生研习《伤寒论》，在长期大量的临床实践中创立起来的。“三部六病”学说是对《伤寒论》的基本框架和辨治法则的发现、运用和传承。“三部六病”学说，根据《伤寒论》经旨和人体生理结构，对《伤寒论》“六病证”的病位、病性、病状和治法做了系统的归纳。明确了“六病证”之病位的深浅、病性的寒热和病状的虚实，才能明确与之相适应的治疗方法。

  “三部六病”学说，将人体划分为三部，即表部、里部和中（半表半里）部三个部位；将疾病概括为六病，即三阳病和三阴病等六种病证。表部，为胸腔、腹腔以外的皮肤、肌肉、骨骼，包括头与四肢等部位及肺；里部，为消化道，包括胃、小肠、大肠等部位；中（半表半里）部，为胸腔、腹腔、盆腔，包括心、肝、脾、肾、胆、胰、子宫等部位。表部的热证、实证为表阳病，即太阳病证；表部的寒证、虚证为表阴病，即厥阴病证。里部的热证、实证为里阳病，即阳明病证；里部的寒证、虚证为里阴病，即太阴病证。中（半表半里）部的热证、实证为中（半表半里）阳病，即少阳病证；中（半表半里）部的寒证、虚证为中阴病，即少阴病证。“六病证”各有治法：太阳病证的治法为发汗解表；厥阴病证的治法为解肌平冲；阳明病证的治法为攻下除热；太阴病证的治法为温里补虚；少阳病证的治法为清热和中；少阴病证的治法为温中扶阳。

伤寒六病证的变化，从根本上都是人体阴阳气失和的变化。阴阳气失和，就会出现发热、头痛、眩晕、咳逆，呕吐、腹泻等病理变化。这些病理变化，也是人体自愈机能自我调节阴阳气以使阴阳恢复平和的本能运动。阴阳气运动的过程，就是损强扶弱、祛除邪气、平复正气的过程。所以，病理变化，就是异常的生理变化。病理变化和生理变化，都是阴阳气自我调节的变化。只不过病理变化有痛楚，生理变化无痛楚。例如汗出通常为热，为阳气强。病理变化汗出和生理变化汗出一样，通常都是有热，都是阳气强。但是病理变化汗出会有或发热、或头痛、或恶寒恶热、或胸腹满痛、或呕吐腹泻等病痛表现，生理变化汗出只是感觉身热，而并没有发热、头痛等病痛表现。病理变化汗出和生理变化汗出都是散发阳气的表现，而散发阳气就是损阳。阳气强就是阳气不和，阳气不和必然会造成阴阳不和。阳气强者，只有通过损阳的方式，才能使阳气得和，也才能使阴阳气平和。如《金匮要略》曰：“以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。”所以，无论是病理变化还是生理变化，都是人体损强扶弱，以求阴阳平和的自然反应。只有阴阳气恢复平和的状态，阴阳气才能流通顺畅，身体也就没有郁滞之处，也就没有邪气停留之处，邪气就会被正气代谢出体外，身体就会得到康复。人体内的正气，就是平和的阴气阳气。如《黄帝内经》曰：“阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治。”《伤寒论》治疗六病证的基本原则就是损强扶弱，就是“随其实而取之”“随其实而泻之”，不得泻其虚处。如表部之气不和而里部之气和者，不得攻其里；下部之气不和而上部之气和者，不得犯其上，且始终注意保护胃气，不以伤损胃气作代价。胃气是后天生命之本，故《伤寒论》曰：“胃气尚在，必愈。”戕伐胃气就是戕伐生命。胃气不和，病必不除。所以治病有两个基本原则：一是保护胃气，二是损强扶弱。保护胃气是首要的。保护胃气要注意两点：一要注意不能随意伤损胃气，二要注意胃气虚衰者不可攻邪，只有胃气充实才可攻邪。胃气大实者可以大攻，胃气小实者可以小攻，胃气不实者不可以攻。如果不慎攻邪于胃气虚衰者，则恐病人撒手归西。如315条“下利，脉微”为胃气虚，还不是胃气虚衰，与白通汤攻表，则变成了“利不止，厥逆无脉”的濒危证。

  再如太阳病麻黄汤证和桂枝汤证的不同，从根本上来说，也是胃气的强弱程度不同。麻黄汤证胃气不弱，故脉浮紧；桂枝汤证胃气稍弱，故脉浮缓。太阳病桂枝汤证胃气稍弱并不是胃气弱，更不是胃气虚。胃气虚者就有痞满或吐利了，胃气弱者是容易引起吐利。如果不明白这个道理，就不能做到如太阳中风桂枝汤的服法那样，“若（一服）不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂”。若汗不出，乃服至二三剂，就是服至四至九次，如果不明白桂枝证的病机表现和治疗桂枝证的道理，那么在服用六次桂枝汤后，对于汗不出、发热不解者，还敢继续守方服用至七至九次吗？仲师敢于守方服用到七至九次，就是因为病人没有出现营气增强的脉浮紧，也没有出现胃气弱的心下满、小便不利。这是严谨细致的方证思维。若不做此深入细致的研究，就不能明晰方证的实质含义。

  这里还有一个问题，就是既然确定是桂枝证，在服完桂枝汤1剂3次后，对于汗不出、表不解者，张仲景为什么继续守原方剂量，乃至服用到七至九次，却不加大药物的用量呢？这是因为原方剂量，是安全有效的用量，如果加大用量，可能会出现不汗出而营气增强的烦热，甚至出现表热入里的烦躁。为了避免服桂枝汤出现病情加重的变证，所以仲师不加大桂枝汤的用药量，只要汗不出，就一次一次再服，并且周时观之，直到汗出病瘥为度。

  为什么说烦热是营气增强呢？这个问题有24条印证：“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”24条服桂枝汤出现反烦不解，是服桂枝汤不汗出，反而使营气增强了，表热有入里之势。这是服汤后表邪加重了，故需先刺风池、风府泄表。再如38条：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”38条应是桂枝汤证由发热汗出脉浮缓变成了发热不汗出脉浮紧并且烦躁的大青龙汤证。脉浮而烦，是邪气在表；脉浮而烦躁，就是表热入里而表里并病了。烦躁为表热传里，如第4条曰：“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”桂枝汤证或麻黄汤证出现烦而无躁，是表邪还没有传里。如46条：“……其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”麻黄汤证的发烦，是阳气重的原因。阳气重，是表部血液过多因而表部郁滞重，所以剧者必衄，衄乃解。为什么会衄乃解呢？这是因为血汗同源，衄血同汗出一样，都是损阳的一种方式。麻黄汤证阳气重不汗出会有衄血，桂枝汤证营弱卫强若不汗出而使营气增强者也会有衄血，如56条：“若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”再从经曰“阴阳气不相顺接便为厥”可知，静脉血为阴气，动脉血为阳气。动脉血从心脏流出到身体四肢，且流速快，属于阳气；静脉血从身体四肢流入心脏，且流速慢，属于阴气。阴阳气不相顺接便为手足厥冷，这明显是动脉血和静脉血不能从毛细血管相顺接而到手足。

  如此分析，可知人体内之阳气不是气态。《黄帝内经》曰：“阴之与阳也，异名同类。”“血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。”人体内之气的变化，就是血液和津液的变化。后天之气，是由水谷入胃，经脾胃、脏腑等功能运动之气化而产生。所谓气化，就是由人体内阴阳气升降出入的运动而带来的各种变化。《伤寒论》全书都是以阴阳气升降出入的运动变化为依据，对人体得病的始末，体内阴阳气或盛或衰的病理变化全过程进行系统地论述。如《伤寒论》第一证，太阳中风桂枝汤证的病理机制，《伤寒论》明言，是“阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”。阳浮者是阳气有余，阴弱者是阴气不足。阳气有余则发热，故曰“阳浮者热自发”；阴气不足不能收敛阳气入里，故曰“阴弱者汗自出”。脉中的阳气为血浆，脉中的阴气为血细胞。血浆从毛细血管动脉端渗出脉外，成为脉外的津液，与脉中的津液（血浆）相比，则脉外的津液为阳气，脉中的津液为阴气。这样认识，就清楚了“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”的病机原理。那么，桂枝汤方的作用，就是损有余之阳气而补不足之阴气。桂枝就是发泄有余之阳而解表热的，芍药就是补益不足之阴而谐和阴阳的。通过损强扶弱，使阳气不浮、阴气不弱，恢复阴阳气谐和，其病则愈。这样就知道了桂枝汤方的作用是调和不谐和的阴阳气。在正常情况下，阴气和阳气是谐和交通的，也就是静脉血和动脉血是谐和交通的，行在脉中的血液（营气）和行在脉外的组织液（卫气）也是谐和交通的。动脉血经过毛细血管进入静脉，也就是阳气入阴；静脉血经过心脏进入动脉，也就是阴气出阳。组织液由毛细血管静脉端渗入血管内，变成血液，也是阳气入阴；血浆由毛细血管动脉端渗出血管外，变成组织液，也是阴气出阳。或者说这种交通，是建立在静脉血和动脉血相互谐和或血液和组织液相互谐和的状态下完成的。若一方强一方弱，或双方俱强、俱弱，静脉血和动脉血或血液和组织液就失去了相互谐和的状态，就不能正常进行这种交通。那么或血液、或组织液就会发生郁滞，就不能正常运行，也就不能正常给全身脏腑组织输送营养，同时也不能正常排泄身体内的各种代谢产物，这样就出现了病理状态。血液和组织液郁滞在哪里，哪里就会出现病痛。在体表郁滞，就会身痛、身痒；在头部郁滞，就会头痛头晕；在关节郁滞，就会关节疼痛，屈伸不利；在胃肠郁滞，就会胃痛、腹满、腹泻或便秘；在胸膈郁滞，就会胸闷、胸痛、心烦、心悸；在肺部郁滞，就会咳嗽、气喘；在胁膈郁滞，就会胁满、胁痛；在少腹郁滞，就会少腹满、少腹痛。总之，一切疾病，都是血液或组织液发生了郁滞。血液和组织液发生郁滞的基本原因，就是阴阳不和。阴阳不和的基本状态就是阴气和阳气一方弱一方强，或双方俱强、俱弱。中医治疗疾病的基本原则，就是损强扶弱，谐和阴阳，使血液和组织液恢复谐和的状态，这样就能恢复血液和组织液的正常出入，恢复静脉血和动脉血的顺利相接，保障营养的输送和废物（邪气）的排泄，人体就恢复了健康。所以，桂枝汤方是调和不谐和的阴阳气，其他各方也是调和不谐和的阴阳气。因此，参考“三部六病”学说，对病证的部位和性质有一个明确的认识，明白一切治疗手段，都是损强扶弱谐和阴阳气，这样才能深刻理解经方方证的组方意义，从而扩展经方的应用范围。

  《伤寒论》序曰：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”仲师之思，在于“见病知源”。怎么做到见病知源呢？那就是循《伤寒论》所集，前后互参，勤于学习，勤于临证，才能悟伤寒之方，师伤寒之法。若不能循《伤寒论》所集，前后互参，很多问题都是不容易弄明白的。如第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”之发于阳是发于昼日，发于阴是发于黑夜，有131条为证：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”发于阳，为发热恶寒者，而反下之，热入因而作结胸。太阳病就是发于阳。病发于阳（昼日），卫气行在人体表部，故而发热恶寒。那么经曰“太阳病，或未发热”，就是或在昼日之未的时辰上发热，而不是或没有发热。没有发热，就不存在“热入因作结胸”的问题。

  另据《伤寒论》一书是论说文体，所以对书中10条以问答文体出现的条文不做解释。因为《伤寒论》一书中，论说文体和问答文体提出了不同的观点。

如论说文体第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”29条可以充分读出论说文体准确、平实、简明的特点。“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，这是脉证。接下来，“反与桂枝”，明确指出与桂枝汤“欲攻其表”是用“反”了，是错误的。“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者”，这是伤阳了，应当“作甘草干姜汤与之，以复其阳”。“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，一环接一环。“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”，论说明确。“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，之前反与桂枝，已经伤阳了，又重发汗，复加烧针，出现了阴阳俱伤的四逆汤证。句句准确、平实、简明。

  问答文体第30条：“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚；风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语。故知病可愈。”30条语句混乱，语义不明确。如“附子温经，亡阳故也”，这是语义不明。再如“厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤”，阳明内结，谵语烦乱，怎么能更饮甘草干姜汤呢？这是语句混乱。还有“两胫拘急”“胫尚微拘急，重与芍药甘草汤”，这是描述错误。芍药甘草汤是用于挛急，不是用于拘急。

  论说文体第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”180条同样准确、平实、简明。

  问答文体第179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。”179条不够简明，也不够准确。如“太阳阳明者，脾约是也”，脾约是不是胃家实呢？没有说明。太阳阳明者，后人有解读为是由太阳病发汗不当，转为阳明。这在论说文体185条已作论述：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”185条曰“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”，这还是胃家实。“伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”，这是少阳柴胡证转属阳明，仍然是胃家实。论说文体247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”247条之脾约，也是胃家实，此条明确指出脾约证是胃气强。胃气强约束脾的输布功能，不能水精四布，因而津液偏渗膀胱，小便数，大便则硬。

  《伤寒论》是论说文，论说文的语言特点，是直接说明事理，阐发见解，宣示主张。论说文阐说的问题可以归纳为三类：一、是什么？即类别和性质方面的问题；二、为什么？即原因和目的方面的问题；三、怎么办？即方法和途径方面的问题。《伤寒论》就是围绕这三类问题进行论说。如第12条桂枝汤方证就是规范。对比《伤寒论》中论说文体的条文和问答文体的条文，可以明确看出，论说文体之条文是《伤寒论》原文，而问答文体之条文，不符合《伤寒论》的语言特点。且问答文体只有10条，仅占《伤寒论》条文的1/40，所以怀疑问答文体的条文是后人所加。故凡问答体条文，均不做解。

  笔者不揣浅陋，试以人体内“气”的变化为基点注释《伤寒论》，并以“三部六病”学说为指导，解析《伤寒论》条文，错误在所难免，旨在与同道交流探讨，期望贤者批评指教，敬请大家不吝斧正。