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许家栋，著名经方家，经典经方学术体系带头人，广东省中医院“许家栋名医工作室”学术指导老师，浙江中医药大学中医临床基础教研室特聘教授。多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系，形成“病机解伤寒”的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨”之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方机辨证学术体系。代表著作《经方探源——经典经方医学概述》。 从医案中看理法，看经典经方的体系结构，看理法方药的层次。下面的医案是最近治疗的一个患者，想让大家通过这则医案更好地了解中医在危重急症上怎么去抽丝剥茧地辨治，让患者转危为安。 这是一个73岁的女性心梗患者，主诉是胸前区绞痛伴右侧肢体乏力7天。病史简要：1周前患者因心绞痛入当地县医院治疗，第二天出现右侧肢体乏力，神志昏昧，诊断为急性心梗合并脑梗。因为县医院水平有限，建议转上级医院治疗。转入市级医院治疗后，症状缓解不明显，仍然有剧烈的心绞痛，曾使用西药注射治疗（具体不详），5天后告病危，让患者准备出院回家。 刻诊：神志昏昧，神色躁动，呼之可应，可言苦楚，右侧肢体瘫痪。阵发性心绞痛，疼痛彻背，胃疼。（大家看当时的照片，面如死灰，神志昏昧，一派濒临死亡的感觉。）伴随症状是口干口渴，饮多饮温，喉中有痰黏滞，时时呛咳。因为她是从医院出院的，还是鼻饲流食，留置导尿管，尿液深黄有酸臭味；大便数日不行，需要服用泻药。腹痛，周身疼痛。一会冷一会热，夜间烦躁、难眠，躁动不安，而白天又身冷，腹背无汗。目睛少神，面容暗红晦腻，整个面部是油垢垢的，泛着一种非常暗的、不好的光泽，这是一种败色的征象。唇色青紫，腹满压疼，手足摸起来是冷的，手背黝黑削减，脉弦迟缓，舌紫红，苔黄厚干裂，下眼睑暗红，边是红鲜的，下肢肌肤甲错，血络浮露。 这个病用六经辨证的话是类厥阴病。厥阴病在原文中分两种，“此蛔厥也，非脏厥”，也就是说在仲景的体系中，厥阴的厥，一种是脏厥，另一种是蛔厥。脏厥就是人体的阴阳要离决了，要阻断，这就是一种真厥阴的现象。还有一种厥是“蛔厥”，“蛔厥”并不一定是蛔虫阻碍，“蛔”是代称邪气，是有余的东西。寒邪、水邪、瘀血、气滞一样可以阻滞而形成类厥阴病。所以这个“蛔厥”大家一定要辩证地看，就是其内有邪气的阻碍，形成一种类似于阴阳阻断的症候群，表现为厥冷的现象或是厥热往复的现象。为了便于理解，我们把它叫作类厥阴病。 真厥阴就是脏厥，类厥阴就是蛔厥。蛔厥在症候群上非常类似于真厥阴，但是绝对不能用纯热的，以附子、干姜为主的方子，因为它里面有有余的东西，有余的风寒湿燥火或者是蛔虫，或者是一些邪气积聚。而类厥阴虽然证候凶险，但从中医的角度看，还是有很大生机的，所以我们给患者做了一个系统的治疗。 这个病人的病机： 第一个层面是表束。凡是人体的四肢百骸的失调，不安不合就叫表束。经方最讲表里观，比如说伤寒中风，都是一些有表的现象的概念。表束又是分层面的，它分为三个层面：第一个层面叫作有表证有表邪。比如说麻黄汤证，患者可以身体疼痛，可以发热恶寒，这是有表证；又有风寒凝滞于表，卫气营血凝滞于表的邪气，所以说它是有表证有表邪。那么怎么办？用攻表的方法，用汗法，把津血邪气散掉，病就可以好了。第二个层面叫作有表证无表邪。比如说苓桂术甘汤证，它既可以出现身体沉重疼痛，也可以出现头晕目眩，以表位和上焦为所急所苦，但是它的病是因为里面水饮的冲逆引起的，所以它是以治饮为主的，以茯苓、白术利小便，是一个苓术剂、苓甘剂、苓桂剂，以里为主兼顾表证，这就叫有表证无表邪。第三个层面是外证。比如说《伤寒论》的29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之。”我们知道甘草、干姜是温里的，这个层面就叫外证。经方的言辞风格和我们后世有非常大的不同，比如在《金匮》中有一种水叫作里水，按照我们后世的语言习惯，里水肯定是以里的表现为主，但是它恰恰相反，用的是甘草麻黄汤。里水是什么？是人体表上的水邪往里走，影响里，叫里水。比如说，防己茯苓汤治的是皮水，我们认为肯定表的问题是引起人体症候群的原因，但是方中却是用茯苓配防己利小便。为什么叫皮水？因为里的水饮冲逆影响了表。那么外证，就是人因为身体内部的失调影响外部，它以里为主要病机，而症候群在表上。所以经方的概念、名词、言语的风格，我们需要去了解。 第二个层面是表寒。表寒就是人体的表面有一些医者觉得或者患者自觉的风冷现象，比如怕风、恶寒、手脚摸起来是凉的等，都是表寒。 第三个层面是伤营。是营血不能温煦和濡养人体，会出现四肢冰冷，或者是出现肢体麻木，甚至会出现失眠、神志不安等症候群。病机体系有个什么特点呢？就是后一层病机总能包含前一层病机，所以说伤营可以包含表寒，表寒又是统摄在表束之下的。 伤血：凡是血的不和，不管是血虚、血实、血热、血寒，血的可见性的伤损，或者是医者他觉性的患者面色萎黄、下眼睑淡白，都是伤血的层面。水饮：有溢饮，有支饮，有悬饮，有痰饮。《金匮》中有一个明确的概念，问曰：“四饮何以为异？”师曰：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。” 里热、里结、里燥、水热、外燥，这是它的基础病机。为什么我们把它们叫作基础病机呢？因为《伤寒论》里的结构是这样的，叫作辨太阳病脉证并治，辨某某病脉证并治，它是先有辨的过程，然后再出来病的概念。这个辨就是辨基础的东西，也就是刚才讲的太阴、太阳层面的病机分析。那么辨出来以后，才能上升到六病的层面，我们有了基础病机分析以后，才知道这个病是类厥阴病，因为它有表里的失和、有表里的寒热、有阴阳的夹杂，而且整体偏阴、偏虚、偏里。那么方药是什么？我用的是桃核承气汤，大黄24克，芒硝12克，炒甘草12克，桂枝12克，桃仁24克，共6剂。据我们考证，其实汉代的 1 两，用在药上是折合6克的，1升折合60毫升，这是比较符合经方原貌的。我们是原方原量不加不减地去运用经方，这样应用了好多年，临床疗效还是可观的。所以我建议，大家如果想从经典入手的话，就要遵守这一点，不要做加减，遵循它本来的法度，不要楷法入隶。 二诊，目睛已经有神了，精神已经好转了，心绞痛大减，在服药期间发生过心前区及心下不适感数次，服药6天已经可以从容翻身，尚不能自行坐起，也不能出去活动。现在的症候群是口干饮多饮温，喉中有痰黏滞，时时呛咳，鼻饲流食，留置导尿管，尿液深黄味重，大便四五日一次，便燥，腹痛身痛已减，阵发性烦躁有加重现象。时冷时热，时烦躁兼备，无汗。大家说这种烦躁加重现象是什么引起的？是疾病加重吗？不是的。这就是厥阴病的厥热胜复。热盛则生，寒盛则死，这个患者非常典型地体现了病传的过程。所以说这个病案非常宝贵，它体现了仲景的厥阴法度是真实存在的，体现了厥热胜复是经方非常宝贵的理法，也体现了我们提出的概念：凡病，都是阴病转阳、里邪出表而向愈，反之则死。下眼睑是暗红、边是红鲜的，目睛已经有神了，面容微红，已经不是晦腻感了。面色对照第一次完全不一样。腹满压疼，下肢肌肤甲错，血络肤露。手背黝黑，不容易渗血。脉弦缓，舌淡紫红、苔黄厚、舌质润。第二诊整个面色眼睑的状态、眼睛的神气，还有伸舌的幅度比第一诊有明显提高。原方续进6剂。 三诊，舌苔、面色进一步改善，心绞痛已基本不发作，肢体功能明显进步，可以在家人的牵引下走20米，已经拔除了鼻饲管和导尿管，烦躁大减。服二诊方期间，曾经因为夜间烦躁谵语，加服过两剂的调胃承气汤。吃完这两剂调胃承气汤以后烦躁就好多了，现症见：口干，饮水饮少，咽痛，喉中痰滞、咳吐不利，时时呛咳，大便时软时溏、色绿，拔除导尿管后小便不利，需要分数次才能排净。近日身疼加重，肚皮时疼，腹痛拒按，时冷时热，无汗眠差，下眼睑暗红、边红鲜，面容微红，已无晦腻感，腹满压疼，下肢肌肤甲错、血络肤露，手凉，脉弦缓，舌淡紫红、苔薄黄白腻。注意患者出现了什么？身疼明显加重，肚皮疼。大家说这是什么现象？里邪出表。非常好，身疼这些都不要紧，这都是表证，死不了人。这是非常典型的里邪出表，所以这是个非常宝贵的医案。它非常典型地、客观地还原了如果用纯中药去救治患者的话，患者会出现什么反应？比如说这个患者如果一边输液，一边吃中药的话，有可能邪气要发出去的时候又被输液压进去了，一边输着水一边去发表，肯定发不出来。那就有可能出现不了这么典型的阴病转阳、里邪出表的过程，也不会出现明显的厥热胜复。有可能刚热起来，西医西药一退热又进去了。所以说，当我们忠于原著、忠于原文、忠于仲景原方去用的话，病情就可以按照他老人家说的那样一步步好起来，疗效非常神奇。 这次的处方是柴胡加芒硝汤：柴胡16克，黄芩6克，人参6克，炒甘草6克，生姜6克，大枣8克，芒硝18克（冲入）。水煎服6剂，吃完第一个方子以后，再吃第二个方子：柴胡去半夏加栝楼根汤。这个方是小柴胡汤去掉半夏，然后加了24克的天花粉。为什么会一下子出两个方子呢？ 如果研究经方的话，你会发现，仲景的体系其实是有三个层次的。在仲景的书中本来就有初级班、中级班、高级班。在初级班的时候，他要求大家“随症治之”，出来什么症状，我们就对应什么症状。那么到中级班的时候，他要求大家“依法治之”，比如说坏病的时候。到了高级班的时候，他要求大家怎么办呢？“依病传治之。”所以我们读《伤寒论》29条，从开始的桂枝汤到中间救逆的甘草干姜汤，到后来的芍药甘草汤，到调胃承气汤，到四逆汤，是一个病传观，比如《伤寒论》的100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”这是不是病传观？一次性地出两个方，并不是说仲景他老人家辨证不精细，用了小建中汤没有效果才用小柴胡汤，而是因为在仲景的体系中有病传观，他把津液分成两个层面，第一个是濡润，第二个是温煦。“伤寒”是有表束，“阳脉涩”证明是表上津血不足，不能输布，“阴脉弦”是里边有饮。表上津血不能输布就需要用阳旦法则去补津液而解表，但并不是有表证就用桂枝法；当里边有水饮的时候就用阴旦法中的柴胡法去水饮，因为小柴胡汤里面含有一个完整的生姜甘草汤，可以化饮。那么“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，既有表，又有里，既有经血不得温煦濡润，又有水饮的阻碍。为什么先与小建中汤？先解表。先把表散出去，给邪气出路，就是给自己生路。有表先解表，这是《伤寒》的法则。服完这个方子以后，因为津液温煦起来了，腹痛自然会减轻。当有不了了的时候，是因为水饮还没有化解，那么后续的方子不能效不更方，要有病传观，那就是用小柴胡汤来收尾。这个病案也是一样的，先用柴胡加芒硝汤，因为有里结；当里结去了以后，再用柴胡去半夏加栝楼根汤，以病传观去对治。这个病传观非常好用，我目前的记录是可以给患者开六诊的方子，患者依法治之，效果非常理想。 END 确定 |
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