爱得骨道|MIPPO技术治疗肱骨近端骨折

骨折明显移位：15-20%

约15%需要手术治疗——固定术、置换术

5 Points on Locking Plate Fixation for Proximal Humerus Fractures. Scott D. Pennington. Am J Orthop,2014.

Gardner 研究证实肩峰前下份的三角肌为乏血管区,因此对血供破坏很小【Gardner 2006】；

·Gardner MJ， Griffith MH， Dines JS， et al. The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res， 2006（434）：123-129.

该入路较传统入路利于大结节的显露和复位；软组织剥离少，避免了骨不连、肱骨前方残存血管环的破坏所导致的头坏死等并发症【Brorson 2012】；

·Brorson S;Frich LH;Winther Locking plate osteosynthesis in displaced4-part fractures of the proximal  humerus:A systematic  review of benefits and harms【j】Acta Orthop，2012,82（4）：475-481

该入路在腋神经平面上、下作小切口、跨过腋神经段的皮肤软组织，经过紧贴骨膜的软组织隧道插入钢板，无需暴露腋神经。相当于劈三角肌显露，腋神经入路的上、下跳跃切口。

选择该入路的主要缺陷是小切口的复位困难，尤其对移位明显的三、四部分骨折，技术要求高，术前做好评估和谨慎选择。

选择该入路对腋神经有损伤概率

----腋神经前运动支在肩峰外侧缘远端约6cm处水平经过肱骨，这个距离一般没有变异

----腋神经在肱骨近端的位置比较恒定，熟悉应用解剖，近端切口不超过肩峰下5cm。Gonc认为，潜行穿板隧道内用手指盲摸腋神经比直视下更安全【Gonc 2017】

----文献报道 MIPPO仍有2.2%~4%的腋神经损伤率【Acklin 2013; Röderer 2011】

关键和难点是复位

——微创手术的关键之处在于通过间接复位技术取得满意的骨折复位效果

按骨折的损伤机制，复位骨折时可采用损伤机制进行

——即内翻骨折撬起肱骨头内侧

——即外翻骨折抬高肱骨头外侧

·复位时尽可能保持大、小结节骨环及与之相连的肩袖组织的完整性；

·避免在肱二头肌长头腱内侧操作，以保护残留的血供；

·内翻型骨折复位后，内侧柱常伴有不同程度的骨缺损，可采用肱骨距螺钉或结构性植骨，以增加内侧支撑，以提高整体稳定性；

·而外翻型骨折复位后，内侧柱一般较完整，肱骨距螺钉并非必要。

使用劈三角肌入路微创内固定治疗的适应症：

·移位的 2 部分肱骨外科颈骨折，单纯的肱骨大结节骨折。

·外翻嵌插型（3部分或 4部分）骨折，肱骨干近端 1/3 、长节段骨折。

·肱骨距粉碎的肱骨近端骨折、伴有脱位的肱骨近端骨折、骨折不愈合以及骨折畸形愈合的肱骨近端骨折等需慎重使用该方法。

·使用标准的锁定钢板，有限切开软组织，术中不需要使用特殊的定位装置。

·将患者摆放好体位后，在近端做劈开三角肌前外侧切口（近端手术窗），在肢体远端做另外一个切口以显露肱骨干以及钢板远端（远端手术窗）。

·通过这两个手术窗并外展内外旋转肢体可清楚显露骨折端。

近端切口

·通过近端手术窗从三角肌前侧和中间肌间隙直接切开；

·切口长度应满足术中插入手指可以进行探查，钝性分离皮下组织和三角肌。

远端切口

·远端切口应和近端切口在同一条线上，并位于钢板远端 3 枚螺钉孔的中心；使用钢板进行体外皮肤定位可以帮助确定第二手术窗的准确位置。

患者，男性，摔伤，32岁 内翻型损伤

·为达到解剖复位强力在肱骨头内侧及内侧柱撬抬操作

-内侧粉碎、完整性破坏

-肱骨头内侧缺损增大

-肱骨头劈裂

·通过大结节骨折线操作

-破坏大结节完整性

·宁稍外翻、勿内翻纠正不足

随着经验的积累、技术水平的提高，可考虑尝试更加复杂的病例使用该技术

·入路选择需要结合骨折类型、移位程度、肱骨头血运和腋神经保护及内固定要求进行综合考虑；

·从功能出发，选择微创入路可解决绝大多数肱骨近端骨折；

·微创是一种理念，即便使用传统切口，只要有保护残存血运、保护软组织的意识，也可通过囊外操作、间接复位及降落伞式缝合技术等降低创伤，同时，又能得到良好的复位和固定。