肱骨干骨折的治疗现状

作者：同济大学附属东方医院创伤骨科  郝迎新

 

肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下1CM至肱骨髁上2CM骨干骨折，流行病学研究显示成人肱骨干骨折约占全身骨折的5%，男性多于女性。年轻患者多为交通事故、高处坠落、运动等高能量损伤导致骨折，60岁以上的老年患者多因跌倒等低能量损伤导致骨折。笔者就肱骨干骨折的治疗现状作一综述，报道如下。

肱骨干骨折的分型

肱骨干骨折的损伤机制主要有直接暴力和间接暴力。高能量直接暴力是造成此类骨折的常见原因，暴力可直接作用于肱骨干导致开放性骨折和粉碎性骨折，骨折呈横形或短斜形，多见于肱骨干中上1/3。间接暴力一般有跌倒时手掌或肘部着地、投掷伤和掰手腕等，暴力通过力的传导作用于肱骨干，由于此时身体一般伴有旋转或相关附着肌肉的不对称性收缩，因此常造成螺旋形或斜形骨折，多见于肱骨干中下1/3。AO/ASIF分类系统将肱骨干骨折分为A型（简单骨折）、B型（楔形骨折）、C型（复杂骨折）3大类，每一类型又根据骨折具体的部位和形态分为3个亚组，其中A1、A2、A3型是简单的螺旋形、斜形骨折，B1、B2、B3型分别为旋转、弯曲和带骨折碎片的楔形骨折，C1、C2、C3型包括复杂螺旋形骨折、复杂节段性骨折和不规则骨折。AO/ASIF分型标准能充分反映肱骨干骨折特点，对选择手术入路和固定方式及预后的判断具有重要指导意义。

肱骨干骨折的治疗方法

非手术治疗  大多数肱骨干骨折可以采用非手术治疗，以二期愈合再塑形方式获得愈合，主要采用的是夹板和功能性支具固定。肢体重力有助于恢复骨折的对位，同时夹板或功能性支具可对骨折起到静力加压作用。但是这些固定方法的牢固性较低，而且需要较长的治疗时间，在固定的过程中可能会造成肩肘关节功能障碍。如果固定效果不好，骨折未能愈合，还需要多次对骨折位置进行调整，给患者带来更大的痛苦，因此正确捆绑夹板和固定支具对于维持骨折的稳定非常重要。

手术治疗  开放性肱骨干骨折通常需要手术治疗，以达到对软组织及骨骼进行清创内固定以避免对软组织进一步损伤的目的。另外，对于多发损伤、病理性骨折、浮动肘关节损伤（即漂浮肘）、合并神经血管损伤、肱骨关节面损伤的骨折也应进行手术治疗以减少制动时间。同时，非手术治疗无法获得良好复位的患者也需要采取手术治疗。

切开复位钢板螺钉内固定 钢板螺钉内固定是目前治疗肱骨干骨折最为常用的手术方法，可以达到坚强的固定，有利于患肢早期功能锻炼，促进骨折早期愈合。肱骨干骨折切开复位钢板螺钉内固定手术通常选择前外侧入路，即经胸大肌与三角肌间隙入路的远端延伸，术中需切开肱肌，可以充分显露骨折断端，并且不干扰血液供应，钢板放置在肱骨的前外侧，固定后可很好地控制肱骨干旋转、恢复长度、矫正成角，术后患者可早期行肩、肘关节功能锻炼。Koca等采用钢板螺钉内固定术治疗11例肱骨干骨折取得良好效果，术后平均随访14个月，骨折均在术后3个月内完全愈合。但该手术需要严格掌握适应证，否则医源性桡神经损伤的发生率较高，而广泛的软组织剥离及桡神经的显露是医源性桡神经损伤的主要原因。另外，钢板固定后的应力遮挡效应常导致骨质疏松、萎缩，造成骨折不愈合。传统钢板螺钉系统内固定需要切开复位，术中骨膜广泛剥离、骨滋养血管断裂或软组织挫伤严重，破坏了骨断端的血供，可能引起骨折延迟愈合甚至不愈合。目前锁定钢板是新研发的符合生物学固定（BO）理念的内固定器械，已在临床广泛应用。

微创经皮钢板内固定技术（MIPPO） 目前有的学者主张采用MIPPO技术治疗严重、粉碎性肱骨干骨折，该技术可以最大程度减少骨折生物学环境的破坏，和传统钢板内固定相比对软组织的剥离和血供的影响最小，从而为骨折的愈合提供了良好的生物学环境。MIPPO技术的特点是可间接复位，在肌肉下插入接骨板，接骨板横跨骨折端予以桥接，同时螺钉固定骨折远近两端，达到有效固定，减少了对骨折部位的血供干扰。与传统切开复位钢板内固定相比，MIPPO技术在促进骨折愈合、降低骨折不愈合发生率方面有着显著的优越性。目前MIPPO技术治疗肱骨干骨折常用的手术入路有前侧入路和外侧入路。Huri等回顾性分析采用前侧入路MIPPO技术治疗的14例肱骨干骨折，术后平均随访17.8个月，骨折骨性愈合时间平均13.8周，ASES评分为（90.2±4.76）分，UCLA评分为（31.8±1.56）分，MEPI评分为（93.6±4.12）分，DASH评分为（4.6±2.19）分。采用前侧入路时，钢板大部分被肱肌覆盖而没有直接与桡神经接触，故而医源性桡神经损伤的发生率明显降低。纪方教授回顾性分析22例采用外侧入路MIPPO技术治疗的肱骨干骨折，术后平均随访72.2周，1例术后桡神经功能障碍者第2次手术后5个月完全恢复，末次随访时患者肩关节和肘关节的运动功能和范围满意。采用外侧入路时，由于在外侧桡神经与钢板之间无肌肉间隔，当钢板过长时，桡神经与钢板距离＜1mm，有损伤桡神经的可能。因此，外侧入路时钢板必须预先塑形以适应肱骨远端外侧的解剖形状。由于上臂解剖结构的复杂性，加之MIPPO技术通常不显露桡神经，钢板距离桡神经很近，容易对桡神经造成卡压导致桡神经麻痹，因此术者需要更深入了解上臂的解剖和掌握娴熟的手术技巧。MIPPO技术的发展还需要更多解剖学及临床研究，使操作步骤形成统一的标准。

交锁髓内钉内固定 髓内钉系统属于轴心固定，应力遮挡效应较小，骨膜剥离少，神经血管损伤的可能性小。交锁髓内钉可以承担负荷，保护骨块的血供，减少对骨折愈合生物环境的破坏，具有强度高、硬度大、抗弯曲刚度强、抗扭转性能好等优点。肱骨干上段骨折大多采用在肱骨大结节处进钉的顺行交锁髓内钉内固定，逆行交锁髓内钉内固定一般用于处理肱骨干中部或远端1/3骨折。Tyllianakis等采用闭合复位交锁髓内钉内固定治疗64例肱骨干骨折，平均随访24个月，骨折愈合时间4~5个月，肩关节活动功能恢复满意，术后并发症少。

Baltov等通过对52例出现并发症的患者进行分析，发现其与损伤情况、手术操作、感染控制、患者术后配合情况等多种因素相关。另外，由于交锁髓内钉远端锁钉多需盲锁，对术者技术要求较高，术中透视次数增多，手术时间会相应延长。对于骨质疏松患者，远端锁定后稳定性较差，影响骨折的愈合。研究发现，肱骨干骨折交锁髓内钉内固定术后感染发生率相对较低，还可以降低医源性桡神经损伤的风险。

可膨胀髓内钉内固定  目前应用于肱骨干骨折治疗的可膨胀髓内钉系统包括可膨胀自锁型髓内钉和可膨胀交锁型髓内钉。可膨胀髓内钉的优势在于髓内钉液压膨胀后稳定性好，且不易变形，应力分布均匀，可形成弹性固定，无需扩髓，可减少骨折不愈合发生。Franck等回顾性分析采用闭合复位可膨胀髓内钉内固定治疗的25例肱骨干骨折，术后所有骨折均稳定并且在第16周愈合，术中未出现桡神经、肱动脉损伤，结果表明可膨胀髓内钉内固定治疗肱骨干骨折具有操作方便、骨折愈合率高、桡神经损伤发生率低等优点。Ozan等分析了2012~2015年采用可膨胀髓内钉内固定治疗的14例肱骨干骨折，术后平均随访时间14.1个月，骨性愈合时间平均4.5个月，仅1例发生内固定松动和骨折不愈合。但是，肱骨干可膨胀髓内钉内固定为顺行置钉，钉尾位置较高常常引起肩袖损伤和肩峰撞击等并发症，因此术中要使钉尾埋于关节软骨面下或至少平齐肱骨头的软骨面，避免钉尾过长撞击肩峰影响肩关节功能，并且术中要仔细修补肩袖组织。

弹性髓内钉内固定  弹性髓内钉内固定治疗肱骨干骨折多采用闭合复位，操作简单，软组织剥离少，骨膜血运破坏小。Stannard等对行弹性髓内钉内固定治疗的42例肱骨干骨折进行观察，平均随访22个月，骨折愈合时间平均12周，其中38例肩关节功能Constant-Murley评分平均90分，取得较为满意的临床疗效。弹性髓内钉具有保护骨骺不受损伤和骨骼血供不被破坏等优点，其被广泛应用于小儿肱骨干骨折的治疗。由于无法对抗旋转和提供轴向稳定，弹性髓内钉在成人肱骨干骨折中很少应用。采用弹性髓内钉内固定时需注意防止术后钉尾周围激惹反应，以及旋转、成角、缩短畸形的发生。

外固定架固定  随着外科技术的进步，采用外固定架固定作为肱骨干骨折确定性治疗的患者已经越来越少。目前，外固定架固定仅仅适用于合并软组织损伤、烧伤及骨折需要即刻稳定的情况，如遇到复杂肱骨干骨折合并休克的患者无法内固定或者条件有限时，骨折部位需要血管重建时外固定架是临时治疗的理想选择。因外固定架只能提供有限的初始稳定性，因此需定期复查X线片，以调整肱骨的力线，同时对骨折端进行加压提供适当的应力刺激。外固定架固定治疗肱骨干骨折的主要不足为针道感染、用于中上1/3骨折时可能会影响肩关节活动、置钉时有损伤血管神经可能，因此术者需掌握熟练的穿钉手法和适应证。

肱骨干骨折术后相关并发症的防治

桡神经麻痹解剖学  研究显示，桡神经起自臂丛后束，在肱骨外上髁近端约14CM处沿桡神经沟从后向前绕过肱骨干，在距离肱骨外上髁近端约10CM处时桡神经被交叉的腱性组织环包裹而相对固定，此段桡神经距离肱骨干的表面仅约为6.5mm，而后桡神经向远端走行进入肌间隙。因此，桡神经在肱骨干中下段与肱骨的解剖位置关系密切，因而发生在此段的肱骨干骨折易导致桡神经麻痹。文献报道肱骨干骨折患者合并原发性桡神经麻痹发生率为4%~22%，其中约88%的患者为暂时性的，其余需要修复或移植，是四肢骨折中最多见的外周神经并发症。另外，由于手术入路选择、内固定物对桡神经的卡压及骨折愈合过程中骨痂瘢痕粘连卡压等原因造成的医源性桡神经麻痹也较常见。

Claessen等分析了325例接受手术治疗的成年肱骨干骨折，发现医源性桡神经麻痹约占7%，其中选择外侧入路发生率最高，后侧入路次之，前外侧入路最低。根据桡神经损伤的平面，可在不同程度上影响患者伸腕、伸指功能或出现虎口区感觉减退，严重影响患者的日常生活。因此，严格掌握手术适应证与合理选择骨折固定方法是防止医源性桡神经麻痹的关键。对于桡神经麻痹是否需要早期手术探查尚存在争议，许多学者认为按照神经再生速度每天1mm计算，6个月是最长的观察时间，如果术后2~3个月都没有功能恢复的表现，则应进行肌电图检查，但也有学者认为应在受伤后7周时尽早进行肌电图检查。对于神经损伤的患者，损伤6周时的肌电图可以出现纤颤电位、正锐波和持续时间较短的单相动作电位，如果存在神经自然恢复的迹象，则会在12周的检查结果中发现更大的多相动作电位。体格检查时Tinel征的变化也可以帮助判断预后。目前，手术处理桡神经麻痹可采用直接缝合或神经移植、血管化神经移植、直接神经转移、肌腱转移、功能性肌肉转移及生物治疗等方法。

骨折不愈合  肱骨干骨折不愈合相对少见，目前认为骨折后局部血供障碍和内固定后骨折部位生物力学环境不稳定是导致肱骨干骨折术后骨不愈合的主要原因。肱骨干骨折类型大部分为粉碎性骨折，属于高能量损伤，局部损伤严重，常导致软组织及血管神经损伤，使骨折局部血循环及神经营养障碍。解剖发现，肱骨的滋养动脉相对较少，进入肱骨干的动脉主要为肱动脉及其分支，创伤后易导致骨折断端血运破坏，造成骨折不愈合。从医源性角度来说，术中过分强调解剖复位、坚强固定、骨折碎骨片清除过多等均难以避免对骨膜的分离，使骨折断端的血供严重受损而造成骨皮质萎缩、骨折断端吸收，导致骨不愈合。目前治疗肱骨干骨折不愈合的主要措施有自体髂骨移植、采用腓骨移植桥接固定加强螺钉稳定性、自体浓缩骨髓移植等，同时外固定亦是治疗感染性骨折不愈合或伴有骨质缺损的肱骨干骨折的一种选择。

综上所述，由于采用非手术治疗肱骨干骨折复位固定较为困难，且长时间固定影响患者的日常生活及肩肘关节功能恢复，目前多主张采用手术治疗。手术治疗肱骨干骨折可取得良好效果，但是也应注意预防桡神经麻痹、骨折不愈合等并发症。

 

来源：中国骨与关节损伤杂志2018年3月第33卷第3期