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牛淑平 李东垣“清暑益气汤”是明代名医汪机喜用的一个名方，从其对此方的临床运用就可看出其在治学上所调强的：“学贵疏通，不可执泥”精神。这里举《石山医案》中的有关“清暑益气汤”运用病案分析总结如下： 一、治疫： [例一]：一人年弱冠时，房劳后忽洒洒恶寒，自汗发热，头背胃脘皆痛，唇赤、舌强、呕吐，眼胞青色。医投补中益气，午后谵语，恶热，小便长。初日脉皆细弱而数，次日脉则浮弦而数，医以手按脐下痛。议欲下之，遣书来问。 予曰：疫也。疫兼两感，内伤重，外感轻耳。脐下痛者，肾水亏也。若用利药，是杀之也。古人云疫有补、有降、有散，兹宜合补降二法以治。别清暑益气汤，除苍术、泽泻、五味，加生地、黄芩、石膏，服十余帖而安。 按：汪机《石山医案》中有专门的“疫”病一门，古文献中应指流行性传染性疾病。《素问-刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”现在人们把“温疫”学的建立归功于晚汪机之后的吴又可，值得讨论。本病例是由于过度房劳后肾水亏损，又感疫疠之邪，气阴两亏。故用清暑益汤加减：因肾水已亏，故除去利水湿的苍术、泽泻、五味子。加生地清热滋阴；加黄芩、石膏清热之品以治发热头痛之症状。 二、治疟 [例二]：一妇形色脆白，年五十余，忧劳，六月背疮。艾灸百余壮，疮散病疟。身热，自汗，口渴，头晕，呕吐，泄泻，不进饮食，寒少热多。自用清暑益气汤，病甚。予诊左脉浮微，似有似无，右脉浮小，按之不足。 曰：病虽属疟，当作虚治。依方而用清暑益气，固与病宜，但邪重剂轻，病不去耳。令以参、术加作五钱，芪三钱，茯苓一钱，陈皮七分，甘草五分，煎服病退。 按：患者六月暑湿郁毒发疮，灸治疮散，但百壮的疗程已使患者邪去而正气难复，因体虚而疟作。先自行用清暑益气汤，病未减轻反重。诊脉见浮微小，皆为气阴不足之证，故汪机认为是“邪重剂轻”，故加大了参、芪等药的用量，药到病除。 [例三]一人年近三十，形瘦淡紫，八月间病疟。予诊之，左脉颇和而驶，右脉弱而无力。令用清暑益气汤加减。服之觉胸膈痞闷，遂畏人参，更医作疟治。而疟或进或退，服截药病稍增。延至十月，复邀予诊。脉皆浮小而濡带数，右则尤近不足。 曰：正气久虚，邪留不出，疟尚不止也。宜用十全大补汤减桂，加芩倍参，服之渐愈。 按：体质形瘦素虚，邪重剂轻，本应加重参芪等药用量，患者反畏人参，结果正气久虚，邪留不出。故扶正为急，以十全大补而愈。 三．治暑 [例四]：一人年三十，六月因劳取凉，梦遗，遂觉恶寒，连日惨惨而不爽，三日后头痛躁闷。家人诊之，惊曰脉绝矣。议作阴症，欲进附子汤。未决，邀予往治。 曰：阴症无头痛。今病如是，恐风暑乘虚人于阴分，故脉伏耳，非脉绝也。若进附子汤，是以火济火，安能复生?姑待以观其变，然后议药。次日，未末申初果病。寒少热多，头痛躁渴，痞闷呕食，自汗，大便或泻或结，脉皆濡小而驶，脾部兼弦。此非寻常驱疟燥烈劫剂所能治。遂用清暑益气汤减苍术、升麻，加柴胡、知母、厚朴、川芎，以人参加作二钱，黄芪钱半，白术、当归各一钱，煎服二十余帖而愈。 按：六月贪凉，寒逼热郁不发，而见阳症似阴，真热假寒症。汪机不为假象所迷，辨证入扣，以清暑益气汤加减：加重参、芪、术、归等补气阴之品用量，减苍术、升麻燥烈，加柴胡、知母、厚朴、川芎清热透达，调服二十余贴而愈。 四．治秋燥 [例五]：歙县呈坎罗斯聪之弟斯俊，形实而黑，病咳，痰少声嘶，间或咯血。居士诊之，右脉大无伦，时复促而中止，左脉比右略小而软，亦时中止。曰：此肺、脾、肾三经之病也。盖秋阳燥烈，热则伤肺，加之以劳倦伤脾，脾为肺母，母病而子失其所养。女色伤肾，肾为肺子，子伤必盗母气以自奉，而肺愈虚矣。法当从清暑益气汤例而增减之。以人参二钱或三钱，白术、白芍、麦门冬、茯苓各一钱，生地、归身各八分，黄柏、知母、陈皮、神曲各七分，少加甘草五分，煎服。 或曰：《明医杂著》云凡病喘嗽咳血，肺受火邪，误用参、芪，多致不救，谓何?曰：医者意也。徒泥陈言而不知变，乌足以言医?人参虽温，杂于酸苦甘寒群队药中，夺于众势，非惟不能为害，而反为人用矣。孟子曰一薛居州，独如宋王何?此之谓欤。患者闻之喜曰：非通儒者，论不及此。锐意煎服，月余而安。 按：这是一例秋燥伤肺见咳、痰少声嘶、间或咯血患者，由于秋日燥金主令，肺属燥金，故燥气内应于肺，燥邪为病的特点是“燥胜则干”，即秋燥病本身就有明显的津液干燥症状，且极易化热传里，加之素为伤倦伤脾、房劳伤肾之体质，所以清热益气生津为最佳治疗方案，汪机以清暑益气汤加减：去黄芪加白芍以敛阴；去泽泻用茯苓以加强补脾之功；去青皮用陈皮加强理脾，并缓峻烈破气之性；去苍术、升麻、葛根燥性走窜之品，加生地以清热养阴润燥；同时加重原方的参、术、麦门冬、当归诸药的用量，用药丝丝入扣。 五．治劳倦内伤 [例六]：郡侯张歉斋公，年逾五十，过劳怠倦，烦闷，恶食不爽。居士诊之，脉浮小濡缓。曰：此合东垣劳倦伤脾之论也。冬春宜仿补中益气汤例，夏秋宜仿清暑益气汤例，依法守方，服之良愈。又常虑子迟，居士复为诊之，曰：浮沉各得其位，大小不逾其矩，后当有子，果如所言。 按：劳倦伤脾，重在护脾。冬春以补中益气调养，夏秋以清暑益气调养。 六．治纵欲 [例七]：福州李俊，年三十余。忽病渴热昏闷，面赤倦怠。居士诊之，脉皆浮缓而弱，两尺尤甚，曰：此得之色欲，药宜温热。其弟曰：先生之言诚是也，但病热如此，复加热药，惑矣。居士（注：即汪机）曰：经云寒极生热。此症是也。肾虚寒者，本病也；热甚者，虚象也。譬之雷火，雨骤而火愈炽，日出火斯灭矣。遂以附子理中汤煎热冷服，三帖热渴减半，再服清暑益气汤，十余帖而安。 按：纵欲伤肾，本虚标实，阴证似阳，先以附子理中汤治本，再以清暑益气汤标本兼顾。 [例八]：汪世昌，形肥色紫，年逾三十。秋间病恶寒发热，头痛，自汗，恶心，咯痰，恶食，医以疟治。居士诊之，脉浮濡而缓，右寸略弦，曰：非疟也，此必过劳伤酒所致。饮以清暑益气汤，四五服而愈。 按：症似疟，但汪机精于脉诊，并结合望诊，诊为过劳伤酒，过劳伤脾，纵酒湿热。以清暑益气汤，药到病除。 总结： 1．重参芪：据初步统计，在汪机的近200例医案中，运用参芪的占60%以上，李东垣的清暑益气汤以人参、黄芪为主药，汪机认为：“人参黄芪补气，亦补营之气，补营之气即补营也，补营即补阴也，可见人身之虚皆阴虚也。经曰'阴不足者，补之以味’，参芪味甘，甘能生血，非补阴而何?又曰'阳不足者，温之以气’，参芪气温，又能补阳，故仲景曰气虚血弱，以人参补之，可见参芪不惟补阳，而亦补阴。东垣曰血脱益气，仲景曰阳生阴长，义本诸此。世谓参芪补阳不补阴，特未之考耳。”因为汪机善用参芪，现在人们多将汪机归属于“温补派”，从汪机对李氏“清暑益气汤”的临应运用，可深刻认识“温补派”治疗暑热患者的方法理论。 2．重脾胃：统计记载汪氏运用参芪的125例中，从脾(胃)肺论治者109例占87．2％。清暑益气汤中参、芪、术、陈皮、神曲等皆为健脾补中和胃之品。经曰脾胃者，水谷之海。但脾胃受伤不一，经曰饮食伤脾，又曰劳倦伤脾，又曰忧思伤脾。与夫房劳、大怒、大惊，莫不皆伤脾与胃也。是以诸病亦多生于脾胃，此东垣所以拳拳于脾胃也。汪机强调：“脾胃有伤，非藉甘温之剂，乌能补哉?经曰脾胃喜温而恶寒，参、芪味甘性温，宜其为补脾胃之圣药也。脾胃无伤，则水谷可入，而营卫有所资，元气有所助，病亦不生，邪亦可除矣。故诸病兼有呕吐泄泻、痞满食少、怠倦嗜卧、口淡无味、自汗体重、精神不足、懒于言语、恶风恶寒等证，皆脾胃有伤之所生也。”也就是说，汪机认为虚人大多责于脾胃，因为脾胃健，则营卫有所资，元气有所助，病则不能生。从上述病例可见，无论是女色伤肾、秋燥伤肺、还是劳倦伤脾；无论是外感，还是内伤，汪机皆能统一于脾胃论治中，而药到病除。 3．善变通：清暑益气是对暑病耗伤津气的治法。现在一般多认为：病者高热不退，口渴、烦躁汗多、神疲少气、苔黄白而干、脉虚数无力等暑热耗气伤津者，多用《温热经纬》清暑益气汤（王氏清暑益气汤：西洋参一钱五分。西瓜翠衣一两，莲梗五钱，黄连一钱，石斛三钱，麦门冬三钱，竹叶、知母，甘草各二钱，粳米五钱。）若虚人挟湿而病暑者，或平素气虚，感受暑湿，脾湿不化，身热头痛，口渴自汗，四肢困倦，不思饮食，胸满身重，大便溏泄，小便短赤，苔腻脉虚者。则以《脾胃论》清暑益气汤为宜：黄芪、人参、白术、陈皮、神曲、泽泻各五分，苍术、升麻各一钱，，麦门冬、当归、炙甘草各三分，黄柏二至三分，葛根二分，青皮二分五厘，五味子九枚。 汪机运用李东垣的清暑益气汤，善灵活变通，不仅体现在用此方治暑瘟以外的疫、疟、秋燥，以及内伤杂病，更体现在灵活变通的加减中，或作为治病主方，或作为兼治调理方。汪机指出：“又谓参、芪性温，只恐积温成热；又谓参、芪补气，尤恐气旺血衰。殊不知有是病用是药，有病则病气当之，何至于积温成热、气旺血伤乎?且参、芪性虽温，而用芩、连以监之，则温亦从而轻减矣。功虽补气，而用枳、朴以制之，则补性亦从而降杀矣。虚其滞闷也，佐之以辛散；虑其助气也，辅之以消导，则参、芪亦莫能纵恣而逞其恶矣。”但汪机强调：“须以参、芪为主，其他诸证，可随证加入佐使，以兼治之。但佐使分两不可过多于主药耳。” 4．精脉诊：在汪机的辨证论治医案中，每一例都是经过精确的脉诊后的辨证治疗。从上述的仅有几例中就可窥见一斑。有许多医案都是患者在诸多庸医误治后，延误或加重了病情的情况下，求诊于汪机，而汪机往往都能拨乱反正，药到病除，凭的就是精确的诊断。
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