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2022.05.07跟肖师学中医第24期 《用三甲散治疑难病举例》 某男，33岁，类风湿性关节炎，全身关节，尤其是指趾关节疼痛甚，已达八年之久。近日指趾关节及腕、肘处红肿热痛，指关节梭形畸形，屈伸不利，两足步履甚艰，微有寒热，口干尿黄，舌瘦小，质红苔少，脉细弦涩。 鳖甲20g，龟甲20g，穿山甲10g，牡蛎20g，当归15g，炒白芍15g，僵蚕12g，土鳖虫6g，生地30g，忍冬藤30g，淮牛膝20g，地龙10g，甘草6g。十剂， 每日一剂，水煎服，药后疼痛缓解，红肿减轻。效不更方，予上方十剂为末，炼密为丸，如梧桐子大，每次服10克，每日两次，药后诸症均消失。继服半年，未再复发。 分析：舌质红舌苔少，脉弦细，是肝肾阴虚的特征性症状。石寿堂说：“阴虚则生燥，甚生热”，舌质红，尿黄都主热，看来阴虚比较甚。脉涩，主血瘀。应是肝肾不足，邪陷于血脉的主客交病。 先把主客交理论掌握了，其次把三甲散玩熟，再看几个案例，学会运用，达到“先胜”之目的。之后到临床上“后战”。 善于识舌象，则三甲散比较好用！ 治疗温病，四诊以舌诊为主，三甲散是温病学家吴又可创立，我考虑吴又可用三甲散，也应看舌。我这样想的，也这么干！ 到临床上，我一看，许多类风湿患者真肝肾阴虚，舌下络脉还赤，就是主客交病了！ 还有并发症，心痛，重用龟板，效果杠杠的！ 奇经八脉与主客交，有机结合了！ 俞嘉言说：明知肝血不足，可是补肝血不效者，治冲任脉。然而治冲任也有不效者，我又迷芒了。当学过主客交病后，不迷糊了，又来精神了！ 吴又可，薛生白，对三甲散都讲的不透彻，其实真谛隐藏于书中。温病后期时用三甲散，后期邪传下焦肝肾，后期病理特点是肝肾大亏，这个之前讲过了，此为三甲散真谛！ 漱口方:生蒲黄12克,五倍子9克,生甘草9g水煎,放凉后漱口。稍在口中留几分钟，然后吐掉，可减轻痛感。 严重口溃，结合辨证:有上边谈到的五个泻心汤方；还有心经郁热，心肾不交-交泰丸(黄连18肉桂3)；虚火上炎，厚土醒脾-封髓丹(黄柏9砂仁4.5炙甘草15)；湿热中阻，清金益水-甘露饮等。 漱口方中，祛瘀止痛-蒲黄(入肝经，心包经)痛重可加量，敛降肺火的五倍子，解毒伏火的甘草。疗效好 类风湿性关节炎，全身关键都痛，以趾关节红肿痛为重。舌见上，方药如下： 1，升脾：党参12，炒白术10，茯苓15，炙甘草6，巴戟8。 2，降胆胃：竹茹10，枳实12，制半夏6，陈皮10，麦冬12。 3，主客交：酸龟板15，鳖甲10，当归8，白芍12，丹参10，生牡蛎20，土鳖虫5，僵蚕6，淮牛膝8，地龙5，忍冬滕20， 此类风湿才重呢，都用激素了。用中药后，本人停用一切西医药，前两诊见效，本诊加用治“主客交”之道。 患者15岁时，头、面、胸背部出现丘疹如刺，自觉患处硬结、时时瘙痒。多年来曾口服并外用西药治疗(具体药物不详)，以及做面部皮肤护理等，效果均不理想，病情时轻时重，迁延反复。刻诊：患者颜面潮红，面部多发丘疹，丘疹如米粒样，融合成片，中夹有脓疱，尤以面颧部为重。患处瘙痒，夜卧不宁，心烦，口渴，喜凉饮，大便偏硬，舌质黯红，苔微黄，脉滑数。西医诊断：面部痤疮性皮炎。 用什么方？用三甲散加减！可见，三甲散是棒棒哒之方，好好研习，玩透此方！ 此病例应该是风温病，胃热炽盛乘肾水，导致肝肾不足，邪陷于血脉。 三甲散，一点都不逊色于升降散，名振于临床疑难病之领域！ 《复习吴又可主客交理论》 提要：吴又可在《温疫论》中，首次提出主客交病，用三甲散主治之。主客交理论是中医里不多见的特殊理论之一。讲解其精华于下： 一，【主客交理论】 主客交病，“主”是指人体的血脉，“客”是指侵入人体的疫邪。“交”是交结、胶固之意。主客交病，即是人体正气不足，无法托邪外出，邪郁于体内，最终与血脉交结，难解难分而成痼疾。可见，主客交是概括疾病的病机的名称。 二，【三甲散组成】 鳖甲、龟甲、穿山甲、蝉蜕、僵蚕、牡蛎、土鳖虫、当归、白芍、甘草。 三，【三甲散方解】 三甲散以鳖甲、龟甲、穿山甲为主药，养阴通络，寓通于养；牡蛎助三甲软坚散结；蝉蜕与僵蚕相配，轻清宣透，息风通络；当归、白芍养血柔肝，助龟甲、鳖甲滋养阴血；土鳖虫破血逐瘀，消积通络；甘草缓中和药。诸药共用，既针对主病补养阴血，也兼顾邪胶着于血脉的客病，攻补兼施。 四，【薛雪三甲散】 薛生白又叫薛雪，其仿吴又可的三甲散创立仿三甲散，主治邪入厥阴，主客浑受。 1，组成：鳖甲，柴胡，土鳖虫，桃仁，穿山甲，僵蚕。 2，方解：鳖甲入厥阴，用柴胡引之，使阴中之邪，尽达于表；土鳖虫入血，用桃仁引之，使血分之邪，尽泄于下。穿山甲入络，用僵蚕引之，使络中之邪，亦从风化而散。 五，【用三甲散举例】 1，病例：某男，33岁，类风湿性关节炎，全身关节，尤其是指趾关节疼痛甚，已达八年之久。近日指趾关节及腕、肘处红肿热痛，指关节梭形畸形，屈伸不利，两足步履甚艰，微有寒热，口干尿黄，舌瘦小，质红苔少，脉细弦涩。 2，分析：舌质红舌苔少，脉弦细，是肝肾阴虚的特征性症状。石寿堂说：“阴虚则生燥，甚生热”。舌质红，尿黄都主热，说明阴虚比较甚。脉涩，主血瘀，血瘀应该是肝肾阴虚，无力托邪外出，邪陷入血脉，邪与血胶固，壅塞脉络导致血瘀。 3，诊断：营阴亏损，络脉瘀阻，痰浊闭结。 4，治疗：用三甲散加减，治疗方剂是鳖甲20，龟甲20，穿山甲10，牡蛎20，当归15，炒白芍15，僵蚕12，土鳖虫6，生地30，忍冬藤30，淮牛膝20，地龙10，甘草6克。十剂。 5，用法：每日一剂，水煎服。 6，效果：服完药之后疼痛缓解，红肿减轻。效不更方，予上方十剂为末，炼密为丸，如梧桐子大，每次服10克，每日两次，药后诸症均消失。仍拟丸药又服半年，至今未见复发。 肖师早上好，请问如何把主客交理论和升降理论结合来看？ 病位在血脉，可以看作升降的夹证。 伏气学说，络脉学说，主客交学说，他们彼此相互联系。邪伏于内，久了则陷于血脉发生主客交病，主客交产生络脉病。 从古到今，只有薛生白读懂了吴又可的主客交，研习薛生白的“仿三甲散”，有助于理解透彻主客交，用活三甲散。 吴又可讲的主客交的客邪是疫邪，薛生白明确说仿三甲散，薛生白讲的客邪是湿热，可见主客交理论不仅适用于疫邪，也适用于湿热。我们依然可以继续扩大“客邪”的范围。 现在回头来理解金水六君煎，病人有痰，可是用二陈汤无效，而加入补肝肾的当归，熟地。立刻大效！何故？肝肾不足，无力托邪外出，痰陷入血脉，主客交病。 用二陈汤开动升降之枢，心肝脾肾四脏同调，心用石菖蒲，远志化痰开窍；脾用山药，莲子，茯苓，扁豆补脾阴；肝用全虫，羌活祛风。肾辨偏阴虚阳虚而治之。加水蛭治干血。大方向是这样。 血不利则为水，不是阳虚生水饮。要治血瘀。 二陈汤，是坐镇于中军帅帐，决胜于四方战场。 我老父亲就是二陈汤用了半辈子，所以我一看就那么几个药，怎么就啥病都能治呢 中医，拿住一项，玩绝它，成名医不是难题。除了二陈汤之外，例如郁热，用升降散。再例如主客交，用三甲散。 甲状腺结节，乳腺增生。柴芍六君子汤，加当归，熟地，王不留行，路路通。 没有穿山甲，用罗师的替代品。 讲述丨肖春宏恩师 整理丨林佳明 编辑丨林佳明 |
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