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强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以骶髂关节及脊柱中轴关节病为主要病变的慢性进行性炎性疾病。  （一）一般原则 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。 （二）各期的康复目标和方法有所不同 急性期即可开始康复治疗，康复治疗应贯穿病程始终。但各期的康复目标和方法有所不同。急性期、亚急性期在控制炎症的同时应注意休息，在适当卧床休息的同时进行简单的床上运动和被动锻炼、局部手法治疗。慢性期、恢复期的功能训练主要是预防和纠正畸形。 （三）髋关节置换是最佳选择 髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工髋关节置换是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。  1.戒烟 强直性脊柱炎患者肺功能易于受损，吸烟会加重对肺功能的损害，应避免吸烟。 2.合理休息 急性期患者要卧床休息。卧床时要注意体位，保持良好的睡眠姿势。虽然入睡后不能控制，但睡硬板床、不用枕头（或特制枕头），也有助于保持躯体平直。仰卧姿势较侧卧为好。尽量避免软床垫，以免臀部下沉引起髋关节屈曲畸形。膝下不应放枕垫，以免膝关节屈曲挛缩。为防止或矫正脊椎、髋关节、膝关节的屈曲畸形，每日应俯卧2～3次，每次3～5分钟，渐增至每日1小时。非急性期患者可进行适当活动，但应避免重体力劳动及长期保持同一姿势的劳动。 3.注意保持良好的姿势 强直性脊柱炎患者应注意保持良好的姿势，经常想到保持躯体挺直，不论行、坐、站都应记住挺身。站立时，头部保持中位，下颌微收；肩取自然位，不下垂不耸肩；腹内收；髋、膝、踝关节均取自然位。坐位时采用直角硬靠背座椅为好，椅高度为坐下时双脚刚好平置于地面，膝关节呈90°屈曲为宜。不宜长期坐沙发或过软的椅子，尤其是躺椅。卧位时避免长期采用一种体位。仰卧、侧卧应交替进行，侧卧时要避免出现颈、胸、腰椎的屈曲畸形。 4.注意合理饮食 患者必须保持均衡的饮食以便吸取足够的营养维持身体健康。过度肥胖者应减少营养摄入，并增加活动量，使体重逐渐减轻，以免对患病关节增加不必要的压力。对瘦弱者则应鼓励其增加营养，并通过适当锻炼使身体更壮实，这样，关节就可受到强健肌肉的保护而增加稳定性。所以，饮食的量、质和结构必须因人而异，对接近标准体重的人则应摄入较为恒定的热量，以保持体重相对稳定。强直性脊柱炎患者常有骨质疏松，应注意补钙及维生素D。 1.非甾体类抗炎药 这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。常用药物有双氯芬酸，口服剂量50～150mg/d，分次服用；萘丁美酮每日剂量1000mg；美洛昔康每日剂量7.5～15mg；塞来昔布每日剂量200～400mg；吲哚美辛栓，100mg/d，肛入。 抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕、肝肾损伤、血细胞减少、水肿、高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2～4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。 2.改善病情的抗风湿药（DMARDs） 用于控制病情的活动、抑制病变的发展。常用药物有柳氮磺吡啶和氨甲蝶呤。柳氮磺吡啶一般从小剂量开始，逐渐递增至每日2～3g，用药1～2个月可起效。氨甲蝶呤常用剂量为7.5～15mg，每周1次口服。这些药物的常见不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、脱发、口腔炎、肝功能损害等，用药过程中应密切观察药物对血象及肝功能的影响。 3.糖皮质激素 因其不良反应大，且不能阻止AS的病程，一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好。眼前葡萄膜炎可以通过扩瞳和激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。激素还常用于局部注射。 4.肿瘤坏死因子拮抗剂 抗肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂包括依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（infliximab）和阿达木单抗（adalimumab）。这些制剂治疗AS疗效确切。患者病情晨僵、腰背痛和肌腱末端炎等可显著改善，红细胞沉降率和C反应蛋白等炎症指标降低甚至降至正常。这类药物的主要不良反应为感染和过敏反应。 随病情进展，肌腱端、关节韧带等AS的靶器官都有不同程度的纤维骨化形成，并伴随病变周围肌肉痉挛和弹性变差，病变严重时脊柱邻近韧带、关节囊和肌腱组织前后纵韧带、棘间韧带、小关节囊均可发生骨化。 对顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT或超声引导下骶髂关节内注射曲安耐德40mg+氨甲蝶呤5mg+1%利多卡因3ml或复方倍他米松7mg+氨甲蝶呤5mg，双侧注射者每侧剂量减半。CT引导时患者俯卧于检查床，行骶髂关节扫描，选择骶髂关节间隙与皮肤距离较短、关节间隙较宽的部位为穿刺面，注意关节面和矢状面的夹角度数，以及皮肤与关节间隙的距离。进针部位皮肤常规消毒、铺巾。利多卡因局麻，用20ml注射器从麻醉点进针，角度参照关节面和水平面的夹角度数，进针不宜过快，并嘱患者及时告知感觉，达到先前所测深度时，再次行CT扫描，针位不理想时可作相应调整，以进入骶髂关节滑膜部为佳，确定后缓慢注入药物，撤针后局部压迫敷贴固定。超声引导穿刺患者俯卧位，超声探头横放在骶骨后方区域，显示皮下组织及骶骨的轮廓，呈强回声。棘突显示为中线处凹凸的强回声，双侧骶翼显示为规则的强回声，超声图像上，在骶骨和髂骨之间，骶髂关节显示为条状低回声。探头横切，从骶髂关节下端向上端移动。选骶髂关节中下端作为注射部位，此处是关节的滑膜部分，注射针的皮肤入口在骶髂关节内上方，注射针角度与骶髂关节的轴线一致。探头的位置应当能够同时看到骶髂关节间隙和注射针针道。 对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎（如膝）可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，脊柱棘间韧带、椎体间小关节囊、椎旁软组织、髋关节囊、足跟腱端病等也可行局部阻滞，重复注射应间隔3～4周，一般每年不超过2～3次。 常用治疗包括紫外线脊椎、淋巴结或关节局部照射；直流电药物离子导入疗法；短波、超短波、微波治疗；热疗，如热敷、蜡疗、红外线、热水浴等。如AS患者疼痛症状较剧烈时，可给予如下治疗。 1.超短波治疗 设置治疗仪输出频率为40.8MHz，波长为7.37m，最大输出功率为250W。选用15cm×20cm电容电极，微热量至温热量，每日治疗1次，每次15～20分钟。 2.中频电疗 选择骨关节炎处方，将2个4cm×6cm硅胶电极板并置或对置于患处，电流输出强度以患者耐受为度，每日治疗1次，每次15～20分钟。 3.冲击波治疗 使用体外冲击波治疗仪，探头应置于髋关节疼痛最剧烈的部位。治疗中沿疼痛部位移动，患者有酸胀、可以耐受的疼痛感出现。治疗剂量1000～2000次，每周1次，5次为1个疗程。 强直性脊柱炎患者进行运动治疗的意义主要是维持脊柱生理曲度，防止畸形；保持良好的胸廓活动度，避免影响呼吸功能；防止或减轻肢体因失用而致肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松等。适用的治疗性运动主要包括3大类型：①维持胸廓活动度的运动；②保持脊柱灵活性的运动；③肢体运动。以上3种运动不能互相代替，最好同时进行。 1.维持胸廓活动度的活动 以下运动旨在增加胸廓活动度，防止僵直，保护呼吸功能。 （1）旋肩呼吸运动 1）目的：伸展肋间及胸部肌肉，减轻肩关节僵硬。 2）方法：直立或坐在无扶手的方凳上，双手指触肩，深吸气以扩胸，深呼吸以放松；双肘缓慢划大圈，保持双肩稳定，双肘上转时深吸气，双肘下旋时深呼气。重复5次。如肩、肘疼痛影响转动，可行肩上-后-下-前转动，向上-后时吸气，向下-前时呼气。 （2）扩胸运动 1）目的：伸展上胸部、肩部肌肉以维持或改善胸、背姿态。 2）方法：双足与肩等宽，面墙角而站，双手平肩支两面墙上，下颌内收，行深呼吸；双肩向前并伸展头及上背，坚持5秒，恢复原位，重复5次。 （3）呼吸运动 1）目的：改善胸廓扩张度和肺活量，改善胸廓的顺应性。 2）方法：取站位或坐位，双手抱头，用鼻缓慢吸气，短时憋气后再经口鼻呼出，每5分钟8～12次，共15～20分钟，每日2～3次。对胸痛明显或呼吸功能受影响者，可给予NSAIDs减轻疼痛，以助锻炼。 2.保持脊柱最佳生理姿态和灵活性的运动 以下运动旨在保持脊柱的正确姿势和灵活性以及矫正驼背畸形等。 （1）检测站立姿势 1）目的：检测站姿。 2）方法：足跟着墙，双膝伸直，臀、肩、背靠墙，双眼向前平视。如枕部不能着墙，尽量向墙靠，坚持5分钟，放松后再做一次。也可照镜子检测自己躯体的姿势，如不能挺直，可深吸气，挺直后呼气，保持身体挺直。 （2）立位伸展运动 1）目的：使躯干后伸，放松腰背部肌肉。 2）方法：立位、双臂上举，设想自己正在爬梯，以求达到最高梯级，觉得自己从脚趾到指尖都在伸展。也可背靠门，想象双手触及或超过门框。 （3）仰卧伸展运动 1）目的：使躯干后伸，放松腰背部肌肉。 2）方法：上体仰卧床上，双小腿下垂，全身放松，头背紧贴床板，保持5分钟后放松。如头枕部不能着床，可用一合适枕头以助完成此动作。以后随病情好转，可逐渐减低枕头高度以至完全撤去。 （4）俯卧伸展运动 1）目的：使躯干后伸，放松腰背部肌肉。 2）方法：俯卧床上，尽量抬头、双肩及双下肢，做燕飞的动作，然后恢复原位，放松。重复3～5次。如颈部受累以至俯卧有困难时，可于胸前、额下置一小枕头或折叠的毛巾。因髋、肩、膝受累致俯卧起立有困难时，则只能做上述仰卧躯体伸展运动。 （5）床上伸展运动 1）目的：使躯干后伸，放松腰背部肌肉。 2）方法：起床前，取俯卧位，双臂上伸过头，向指、趾两个方向伸展，待感到伸展满意后，放松；伸展双腿，足跟向下伸，足背向膝方向屈，感到满意，然后放松。 （6）膝胸运动 1）目的：使躯干屈曲，牵伸腰背部肌肉。 2）方法：仰卧位，双足着床板，屈膝；慢慢抬起一膝向胸部方向屈曲，双手抱膝继续拉向胸前，至满意为止；回到原双足位置，另膝做上述运动。双膝各重复2～3次，放松，至僵硬感消失为止。
（7）猫背运动 1）目的：使躯干屈曲，牵伸腰背部肌肉。 2）方法：趴跪如猫状，低头尽量放松，同时背上拱如弓形、垂直拉伸满意为止；回复原位后，塌背仰头抬臀部，尽量拉伸至满意为止。
（8）摆体运动 2）方法：预备姿势同猫背运动，双臀双腿前后晃动数次，至僵感消失为止；回复原位，左右摆动数次。根据个人感觉可重复上述运动。 （9）转颈运动 1）目的：使颈部放松，保持左右旋转活动。 2）方法：和转体运动（下项）一样有助于减轻僵硬和保持灵活性。取坐位，双足着地，头向左转并注视左肩，复原；头向右转并注视右肩。每侧重复5次。 （10）转体运动 1）目的：使躯干放松，缓解僵硬。 2）方法：如上取坐位，屈臂平举，双手交叉，转体向右，目视左肘，坚持5秒后复原。每侧重复5次。 （11）颈部伸展运动 1）目的：使颈部放松，保持前后活动功能。 2）方法：下颌尽量向胸靠，复原；仰头，尽量向后，复原。每个方向重复5次。 （12）侧体运动 1）目的：减轻僵硬，保持侧屈能力。 2）方法：立位，双足与肩等宽（背可靠墙），举左臂、垂右臂；右臂和上体向左侧屈，右手指向地面；坚持5秒后复原。每侧重复5次。如肩痛活动受限，可不举臂。
（13）腹部运动 1）目的：伸张腹部肌肉，改善肌力并保持躯干于平直姿势。 2）方法：仰卧、屈膝、双足着地、双臂置身旁；头及双肩一起慢慢抬高，直至双手触膝；坚持5秒，回复至原位。以上动作重复5次。如颈项疼痛，可练如下动作，仰卧、屈髋90°、屈膝90°，双手向下推大腿而大腿坚持不动5秒，复原，重复5次。
3.肢体运动 （1）下肢伸展运动 1）目的：使膝、大腿、背部肌肉尽量伸展。 2）方法：仰卧、屈膝、双足着床，一腿屈膝抬起，双手拉住另一大腿尽量向头方向靠，全腿伸直屈足，尽量拉伸并坚持5秒，回复预备姿势。另腿做同样动作。每腿重复5次。患者也可坐在椅子上，一足置低凳，直腿、曲足至下肢后侧肌肉充分伸拉。 （2）髋、盆旋转运动 1）目的：减轻髋关节僵硬及增加其活动度和灵活性。 2）方法：仰卧、屈膝、双足着地、双臂展开；右腿盘在左腿上，右足位置正好在左膝下方；右腿用力慢慢拉膝向右以至着床，而左侧臀部离开床面，这时可感到髋、背伸展，坚持5秒回复预备位。另侧重复上述动作。有严重膝、髋、背疼痛者，可保持背贴床面，双膝左右摆动而不盘腿。 （3）髋关节伸展运动 1）目的：锻炼臀部、下肢后侧肌肉，以保证行、立、上楼时的良好姿势。 2）方法：取俯卧位，必要时腹下可置一枕头，膝关节保持平直，慢慢抬高一腿约20cm，坚持5秒，复原。另腿同前动作。每腿重复5次。俯卧时可试做伸展运动：双臂置身旁，抬头及双肩，坚持5秒，复原后再重复动作。双臂平举过头，抬头及双肩，坚持5秒，复原后再重复。如脊柱强直、颈或肩关节疼痛和髋关节受累等不能行俯卧位锻炼者，可取立位，面壁站立，两足与肩等宽，双手扶墙以支撑身体；保持上体挺直，慢慢向后抬腿至最大限度，坚持3秒后复原。每腿重复5次。 （4）股四头肌拉伸运动 1）目的：伸展大腿、髋部肌肉，以使站、行、跑力量增加。 2）方法：面墙，双手撑墙，双臂与肩同一水平；屈左膝，左手握住小腿远端，拉足跟向臀部方向，注意保持膝关节勿向前、上或侧面移动；拉小腿远端使膝、大腿向后，大腿、髋向前用力，坚持5秒复原。做另侧，每侧重复5次。
（5）股四头肌运动 1）目的：增强上楼、坐位起立、蹲位起立等动作的力量。 2）方法：背靠墙坐地板上，屈左膝、伸右膝；左足向心屈曲，大腿抬高离地约20cm，并保持右膝平直；坚持5秒后复原。每腿重复5次。如膝关节疼痛不能伸直，可固定膝关节，不抬腿；如腰背痛不能取坐位，可改仰卧位。游泳既包括肢体运动，又有扩胸运动，还有利于维持脊柱正常生理曲度，非常适合AS患者。但有些运动，如跑步，有可能加重症状，尤其是髋关节受累者更不易提倡。竞技体育也应避免。运动可能增加疼痛，但如短期休息能缓解，应视为正常，不必中止。如运动后新增加的疼痛持续2小时以上，或运动所致疲劳和不适难以恢复，则说明运动过度，应适当调整运动量、运动类型或暂行休息。  强直性脊柱炎发展到后期，往往使全身很多关节活动功能发生障碍，因而影响日常生活和劳动。因此，应尽早注意日常生活活动锻炼和作业治疗。 在尚无明显关节活动功能障碍时，上肢日常生活锻炼，应做活动幅度较大的各种生活上的自我服务动作，如穿衣裤、铺床、洗衣等；下肢锻炼应多散步、慢跑和骑车。如有明显的关节功能活动障碍时，应使上肢尽量能够保持洗脸、刷牙、吃饭等基本活动，下肢要保持行走功能。如已有支撑和行走困难，应当学会正确使用拐杖和轮椅。患者下蹲、弯腰、起立有困难时，宜采用坐式便器，更严重者应进行家庭环境改造，将便座垫高，并安装扶手。穿脱鞋如因弯腰困难而有问题，可采用自助工具如卡柄取物器、鞋拔等。 作业治疗常在已有关节活动障碍时，训练一些在可能活动范围内的作业劳动。常用的有编结、编织、绘画、刻字等，使其保持部分功能和培养新的作业能力。 强直性脊柱炎患者下肢关节尤其是髋关节受累时，可发生行走困难。应动员和指导患者用辅助步行的用具，如助行器、拐杖。利用拐杖支撑，可以减轻脊柱、髋、膝、踝等负重关节的压力，有利于炎症恢复和患者起床活动，避免肌肉因失用而萎缩。这对急性期患者，尤其是髋关节、膝关节受累者尤为重要。按稳定性的大小，辅助步行用具依次为平行杠、助行器、拐杖。 AS的患病率、致残率均较高，青少年男性多发，易对患者的心理产生不良影响，严重者会出现焦虑、抑郁，甚至自杀行为。被确诊AS对多数患者来说是一种心理应激，心理应激超过个体的承受能力，可使个体出现情绪反应。多数情况下，这种不良情绪反应会逐渐减轻或消失；但部分患者的负性情绪持续存在，对其躯体、心理和社会功能带来显著负面影响，并且会彻底破坏患者的日常生活，使生活质量显著下降。 心理干预对AS患者的生活质量和预后有积极影响。提高对AS患者心理异常的诊治水平，首先需要从重视心理症状开始，问诊是第一步。对明确伴有心理症状的AS患者，应当采用兼顾躯体和心理的综合治疗方案，必要时给予抗抑郁药物治疗。还应重视联络会诊。在综合医院逐渐发展形成完善的会诊-联络精神医学工作模式，提高对精神症状的识别能力，并推动躯体、心理多维诊断与治疗，最终提高患者整体健康水平。 中医药治疗 针灸、推拿具有疏通气血、祛风除湿、舒筋活络、散寒止痛、补益虚损等方面的作用，能达到缓解疼痛的目的。 1.针刺 取穴常以腰背部穴位为主，其中夹脊穴、督脉及膀胱经穴位最为常用。督脉常用穴位：腰骶痛选长强、阳关，腰痛选命门，背痛选大椎，颈痛选风府。人中具有通调督脉的功效，脊椎各部位疼痛均可选用。膀胱经常用穴位：颈项强痛选大杼、风门，脊背痛选肝俞、脾俞、肾俞，腰痛选大肠俞，腰骶痛选八髎穴。配穴可选合谷、委中、阿是穴、丰隆、阳陵泉、曲池、风池、三阴交、悬钟、环跳、太冲、承山等。 2.灸法 常用长蛇灸治疗，灸疗部位从大椎至腰阳关，铺丁桂粉与斑蝥、麝香粉，其上再铺大蒜泥，蒜泥上铺艾绒，点燃艾绒两端及中间，灸2～3壮。治疗时间一般为三伏天，每年1次。 3.推拿 用点法、一指禅手法刺激环跳、髀关、秩边、承扶、殷门，伏兔、风市、昆仑、太溪、绝骨等穴，然后顺足太阳经、足太阴经、足少阳经、足少阴经和足阳明胃经方向采用推揉法反复推揉作敷遍至局部微热为度；以揉法、按法舒解脊柱、患髋部软组织；以理法，叩法对腰、臀及大腿部肌肉组织反复操作，重点在内收肌部位，每天1次，10次为1个疗程。 本文来自《骨骼肌肉康复学治疗方法》，作者舒彬。 |
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