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急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction, STEMI)的处理首先是快速识别，因为再灌注治疗只有在就诊后尽快进行才最有效。对于有胸痛且怀疑为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)的急诊科就诊患者，可用心电图确诊STEMI。生物标志物在早期可能正常。 一般原则诊断急性STEMI后，早期处理需要同时达到以下几个目标： ●缓解缺血性疼痛 ●评估血流动力学状态并纠正异常 ●采用直接经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)或纤溶开始再灌注治疗 ●抗血栓治疗，以预防再次血栓形成或急性支架内血栓形成 ●β-受体阻滞剂治疗，以预防复发性缺血和危及生命的室性心律失常 随后在院内开始使用可改善远期预后的各类药物： ●抗血小板治疗以降低复发性冠状动脉血栓形成的风险，或在采用PCI时进行抗血小板治疗以降低冠状动脉支架内血栓形成的风险。 ●使用ACEI预防左心室重构 ●他汀类治疗 ●有左心室血栓或慢性心房颤动时给予抗凝治疗预防栓塞 初步评估 疑诊ACS患者的临床评估，应在患者送达急诊科时就即刻开始，并在冠心病重症监护病房继续进行。初步评估包括紧急分诊和早期风险分层。如果院前急诊医疗服务中未行心电图检查，那么应在到达医院后的10分钟内进行。在急诊科对ACS患者进行评估和处理详见其他专题。 紧急分诊和初始诊疗的表现： ●反应性、气道、呼吸和循环–如果发生呼吸骤停或心跳呼吸骤停，应遵循适当的复苏流程。 ●全身性低灌注的证据(低血压，心动过速，认知损害，皮肤发冷、湿冷、苍白和灰白)–并发于急性心肌梗死的心源性休克需要积极的评估和处理，详见其他专题。 ●左心衰竭伴缺氧–出现呼吸困难、缺氧、肺水肿和/或有趋势发生呼吸功能受损的患者，除标准治疗之外，还需要积极供氧、气道稳定、利尿治疗和降低后负荷。 ●室性心律失常–围梗死期发生的持续性室性快速型心律失常对心输出量有不利影响、可能使心肌缺血加重并可能进展为心室颤动，必须立即治疗。 初始治疗 急性STEMI患者应进行持续心脏监护、供氧和建立静脉通路。在评估是否适合行纤溶或直接PCI的同时，应开始缓解缺血性疼痛、稳定血流动力学状态并减少缺血的治疗。其他常规医院内措施包括抗焦虑药、连续心电图和血压监测。 吸氧 — 动脉血氧饱和度＜90%、有呼吸窘迫(包括心衰患者)或其他缺氧高危特征的患者，应吸氧]。非缺氧患者吸氧的利弊尚不明确，但这会引起患者不适，增加医疗费用。 再灌注 — 迅速恢复心肌血流对最大程度地挽救心肌和降低死亡率至关重要。必须尽快决定是采用纤溶还是直接PCI实现再灌注。 若STEMI患者所在医院不能进行PCI，我们建议的方法如下： ●对于在症状发作后2小时内就诊的患者，建议给予全剂量纤溶治疗并转送PCI中心。这是针对当地PCI中心无法在90分钟内完成直接PCI的情况而言。 ●对于在症状发作2-3小时之后就诊的患者，建议行直接PCI。然而，有时患者在症状发作2小时后就诊，而PCI无法在120分钟内完成。这时就需要临床判断；症状发作后12小时内就诊的患者均可接受纤溶治疗。 如上所述，所有接受直接PCI的患者应在诊断时予抗凝和抗血小板治疗预处理。 经皮冠状动脉介入术 — 多项随机试验表明，与纤溶相比，高质量PCI生存率更高，颅内出血和复发性心肌梗死发生率也更低。 如果所在医院无法实施直接PCI，只要首次医疗接触至球囊扩张时间(门球时间，包括医院间运送时间)小于90分钟，那么快速转运到PCI中心进行直接PCI比纤溶治疗的结局更好。 纤溶治疗。 纤溶后血管造影 — 不推荐在纤溶后立即进行直接PCI(以前称为易化PCI)。 评估择期冠状动脉造影术(可能包括辅助和早期择期PCI)。 对于复发性缺血或梗死的患者，“补救性PCI”是可行的。 旁路手术 — STEMI患者较少进行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft surgery, CABG)。急诊或紧急CABG的主要适应证是纤溶或PCI失败，或有血流动力学重要影响的机械并发症。 必须权衡血运重建的益处与STEMI后最初的3-7日内CABG相关死亡率的升高。因此，如果患者已稳定，应延迟手术，让心肌恢复。在初次住院期间，出现严重解剖学改变的患者应接受CABG。 药物治疗 抗血小板治疗 — 抗血小板治疗可以改善结局，包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。 抗凝治疗 — 有强烈证据支持大多数STEMI病例采用胃肠外抗凝治疗。然而，推荐某种药物更佳的证据力度较弱，部分原因是许多研究是在尚未提倡积极抗血小板治疗的时期进行的，或者研究结果相互矛盾。 硝酸盐类 — 对于舌下含服3片硝酸甘油后仍有持续胸痛的患者以及伴高血压或心力衰竭的患者，静脉给予硝酸甘油有用。 吗啡 — 急性心肌梗死时，应尽可能避免静脉使用吗啡，仅用于疼痛无法忍受的患者，因为一项大型回顾性研究表明吗啡会对结局产生不良影响。我们会静脉给予硫酸吗啡，初始剂量为2-4mg，每5-15分钟再给予2-8mg。 β-受体阻滞剂 — 对所有急性STEMI患者，只要没有禁忌证，一般都给予口服β-受体阻滞剂。禁忌证包括：心力衰竭、有心输出量低的证据、心源性休克风险高、心动过缓、心脏传导阻滞或反应性气道疾病。 他汀类治疗 — 所有STEMI患者应尽早开始他汀类强化治疗。 其他 心律失常的预防和处理 — 在STEMI急性期期间和之后，可观察到房性和室性心律失常。这包括心房颤动或心房扑动(由于心率快，可能引起症状性低灌注)和危及生命的室性心动过速或心室颤动。 对急性心肌梗死患者，推荐的预防措施包括：早期静脉给予β-受体阻滞剂和治疗低钾血症和低镁血症。 STEMI患者可发生窦性心动过缓，特别是累及下壁时。如果患者出现症状，则需要阿托品治疗。持续性窦性心动过缓可能需要临时起搏。 发生STEMI时，特别是前壁STEMI，也可能存在房室结性和心室内传导异常。如患者出现症状，则需要临时起搏。某些异常传导类型的无症状患者，也可能需要预防性临时心脏起搏器治疗，部分患者可能需要永久性心脏起搏器。 非甾体类抗炎药 — 非甾体类抗炎药可增加心血管事件风险，应立即停用，阿司匹林除外。(参见 “NSAID的心血管不良反应”) 钾和镁 — 虽然没有临床试验证实对急性心肌梗死患者补充电解质有益，但是ACC/AHA指南推荐，应维持血清钾浓度高于4.0meq/L，血清镁浓度高于2.0meq/L(2.4mg/dL或1mmol/L)。
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