|
内科胸腔镜 Medical Thoracoscopy 内科胸腔镜(medical thoracoscopy,又称pleuroscopy) 是一项侵入性操作技术，系应用电子支气管镜、硬质或软硬结合（半硬）胸腔镜等经胸壁及肋间插入胸膜腔，对胸腔内病变在直视下活检或治疗的方法；主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液和胸膜疾病以及一些胸膜相关疾病的治疗。 与外科胸腔镜的区别 difference 相对于外科胸腔镜来说，内科胸腔镜创伤更小，对操作场所要求相对较低，麻醉方式简单，费用较低，且诊断和治疗的有效率高；但缺点在于视野局限且可活检部位有限。两者区别详下表。  适应症 indication 诊断方面 ①多种无创检查仍未明确病因的胸腔积液； ②肺癌或胸膜间皮瘤分期； ③弥漫性肺疾病、局限性病灶以及胸壁、膈肌、纵隔病灶活检。 治疗方面 ①恶性或复发性胸腔积液； ②早期脓胸（Ⅰ期或Ⅱ期）； ③自发性顽固性气胸； ④引流以及胸膜固定术（滑石粉喷洒或其他硬化剂）。 禁忌症 contraindication 绝对禁忌证 ①无胸膜空间； ②晚期脓胸； ③不明原因的胸膜增厚； ④疑似间皮瘤（脏壁层胸膜粘连融合）。 相对禁忌证 ①不能耐受侧卧位； ②心脏和血流动力学不稳定； ③严重的非氧疗不能纠正的低氧血症； ④有出血倾向（患者的血小板计数应＞60×109/L，国际标准化比值应＜1.2，不满足者需先纠正）； ⑤严重肺动脉高压； ⑥难治性咳嗽； ⑦麻醉药物过敏； ⑧预期生存期较短，全身状况较差。 此外，持续性咳嗽、发热、心脏状况不稳定患者应推迟胸腔镜操作。张力性气胸、严重低氧血症、心律失常及近期心肌梗死患者不宜进行内科胸腔镜检查。疑似动静脉瘘、血管瘤和棘球蚴病患者禁忌行肺活检。 操作规范 operation standards 1. 设备与器械 目前使用的胸腔镜主要有硬质胸腔镜和半硬质胸腔镜两种。其中硬质胸腔镜多用于外科，内科胸腔镜多使用半硬质胸腔镜。内科胸腔镜必备设备包括：穿刺鞘管、胸腔镜、活检钳、单极电凝钳、光源、视频系统、吸引系统、切开缝合器械、胸管和引流系统，以及气管插管、监护系统和心肺复苏设备。 2. 操作环境及监测要求 内科胸腔镜可以在手术室或内镜室中进行。操作室应当配备复苏、辅助通气、心电图、血压监测、除颤仪、氧源等仪器。 3. 患者准备 术前24小时行胸片、CT、B超等检查定位穿刺点；术前常规心电图、血常规、凝血、血型、感染相关检查（肝炎、梅毒、艾滋病）、心肺功能、血气分析等检查；签署知情同意书。 4. 患者麻醉 内科胸腔镜通常采用局部麻醉（简称局麻）配合适度镇静。最常用的药物是术前或术后使用丙泊酚。 5. 穿刺点定位 穿刺点选择在腋窝三角区内近腋中线的位置。该区域大块肌肉较少，较易进入胸腔，该区域前端毗邻胸大肌下缘，后方是背阔肌前缘，下方是膈肌膨隆部，尖端触及第2肋间。对于不同的病变可酌情选用不同的穿刺点。例如：自发性气胸选择第3、4肋间，胸腔积液选择第5、6、7肋间，肺组织活检选择第4、5肋间；切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间，常用6～7肋间；后胸壁的病变选择腋前线，前胸壁的病变选择腋后线。 6.患者体位 通常患者取健侧卧位，上肢举高与身体呈一直角，下胸壁垫圆垫，使上面脊柱呈弓形，肋间隙变大。 7.胸腔镜操作 ①进行胸腔镜检查前需确定有足够的胸膜腔空间。对于气胸＞100～200ml以及大量胸腔积液者可直接进镜；对于少量胸腔积液患者可超声引导或应用特殊的气胸针诱导气胸；无胸腔积液或气胸时可用手指或Kelly钳钝性分离诱导气胸。 ②皮肤消毒（范围按外科胸腔镜），2%利多卡因穿刺点局部浸润麻醉，切开皮肤（1～2cm切口），钝性剥离皮下各层至胸膜，套管针垂直刺入，拔除针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜，吸引液体（吸引干净），观察胸膜腔内情况（按内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜，观察肺、纵隔、大血管），对可疑病灶进行胸膜活检。为防止肺撕裂导致出血、漏气等，活检部位以壁层胸膜为主，同时应避开血管。对不明原因胸腔积液患者，应当对前胸壁、后胸壁及膈肌的微小病灶进行活检。脏层胸膜有明显病灶的，活检需谨慎。 ③手术完成后退出胸腔镜及其他附属设备，留置闭式引流装置。 并发症 complication 内科胸腔镜的病死率极低，死亡病例罕见（0.01%），但并发症可出现于术前、术中和术后。必须严格遵守胸腔镜操作规范，注意适应证和禁忌证。常见并发症及处理方法如下： 1.空气栓塞 胸腔镜检查前行人工气胸时出现，是最为严重的并发症，发生很少（＜0.1%），进行人工气胸时需要确认管尖位置，缓慢注射。 2.疼痛 主要来自穿刺时疼痛、广泛的胸膜粘连进行剥离时疼痛以及应用滑石粉或硬化剂等行胸膜固定导致疼痛。注意局部麻醉充分性并加用止痛药，对于胸腔注射者需向胸腔注入利多卡因注射液。 3.低氧血症 由麻醉导致的呼吸抑制、操作时气胸导致的肺萎陷通气不足以及镇静过深导致通气不足引起。操作过程中患者应采取鼻导管吸氧并应进行心电、血氧饱和度监测。 4.心律失常 偶有轻度的窦性心动过速，心律失常比较少见。 5.低血压 原迷走神经反射或大量引流后的液体丢失导致。需注意监测出入量，对症使用阿托品来抑制血管迷走反射。 6.出血 活检后胸膜腔内出血多数可自行停止，对于微小的持续出血可采用电凝止血。如出血原因是血管损伤（如肋间动脉），出血往往量大而凶猛，可导致死亡，需要外科或介入治疗止血。 7.气胸和皮下气肿 胸腔镜检查后往往会出现少量气胸和切口周围皮下气肿，如确定闭式引流通畅将很快自行吸收。 8.肿瘤种植 参考文献 1. 童朝辉,王臻,王辰，等.内科胸腔镜技术及其临床应用.中华结核和呼吸杂志,2007,30(3):220-222. 2. 赵静,王孟昭,蔡柏蔷,等.2010年英国胸科协会内科胸腔镜指南解读.国际呼吸杂志,2011,31(4):241-244. 3. 中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会.内科胸腔镜诊疗规范.中华肺部疾病杂志（电子版）,2018，11(1):6-13. 本文摘自：呼吸与危重症医学专科医师培训精要 人民卫生出版社 主编：徐凯峰 田欣伦 本文作者：北京协和医院呼吸与危重症医学科 陈闽江 |
|
|
来自： 小刀2ksw3j437k > 《待分类》
