|
作者：云南省一院孙丹雄 来源：小小医生之有趣的医学 前言 好几年以前，遇到一个老乡来住院，CT提示90%以上的可能性是肺癌合并胸腔积液，家属很灰心。我说：有少数情况下，可能是肺结核。后来他们去外科做了手术，果然是肺结核。好几个月后，家属还跑来昆明谢我。 一月前，一个老乡的亲戚来找我，同样，CT提示90%以上的可能性是肺癌合并胸腔积液。后来，我给他做了内科胸腔镜，病理居然是结核。吃药不到一个月，我问好些没有，家属说好了，活蹦乱跳的去外省打工去了 这个胸腔镜也像肺癌，但病理是结核。 另外一个患者，就悲剧了，胸腔镜像结核，最后，病理是癌症。
胸腔镜，有时候，作用还是蛮大的。 主要内容 ·1.发展简史· 2.适应症· 3.优点· 4.禁忌症· 5.标准操作规范· 6.胸腔镜表现· 7.术后处理· 8.并发症· 参考文献：中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会.内科胸腔镜诊疗规范[J].中华肺部疾病杂志（电子版）,2018,11(1):6-13. 发展简史 ·胸腔镜术最早由爱尔兰人Francis-ＲichardCruise 于1866 年开展。 ··公认的“胸腔镜之父”是瑞典人Haus-ChristianJacobaeus，1910 年他发表了腹腔镜和胸腔镜的论文。 ··20世纪60 年代，内科胸腔镜在欧洲得到广泛应用。 ··我国在20世纪80 年代有人用纤维支气管镜代替胸腔镜，进行了一些胸膜疾病的诊断工作。 ··近10年来，随着半硬质内科胸腔镜的诞生，极大推动了内科胸腔镜的诊疗工作。 适应症
1111 诊断方面： ①不明原因胸腔积液； ②弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及肺癌分期。 治疗方面： ①恶性或复发性胸腔积液； ②早期脓胸； ③自发性顽固性气胸。 优点：诊断方面 ①快速准确的活检诊断( 如结核分枝杆菌培养以及激素受体检测) ； ②不仅能对壁层胸膜活检，还能对膈肌、肺和纵隔活检； ③对肺癌和弥漫性胸膜间皮瘤的诊断与分期； ④排除恶性病变和高度疑似肺结核病。 优点：治疗方面 ①完全和快速排除胸腔积液; ②评估分隔腔( 肺结核、肺癌) ; ③评估肺复张潜能; ④直视下均匀喷洒滑石粉( 6 ～ 10 ml) ，是非手术治疗的金标准; ⑤早期开始药物治疗; ⑥更好地指导临床用药。 禁忌症
说明： 进行内科胸腔镜操作，患者需要至少300 ml 左右的局部气胸或2～4 cm 深的胸膜腔空间。 血小板计数应＞60×109 /L，INR应<1.2。 服用阿司匹林和氯吡格雷不会增加出血风险。 肾功能不全，高尿素血症( ＞30mg/dl) 或肌酐( ＞3mg/dl) 时，患者出血风险会明显增加。 严重低氧血症( PaO2＜50 mmHg) 者应为绝对禁忌证。如果是大量胸水或张力性气胸伴有严重低氧血症患者可使用内科胸腔镜快速让肺复张，改善呼吸。 持续性咳嗽，发热或心脏状况不稳定，应推迟胸腔镜操作。 标准操作规范：设备与器械
胸腔镜 光源、视频系统 吸引系统 穿刺鞘管、活检钳、单极电凝钳 切开缝合器械 胸管和引流系统 气管插管、监护系统和心肺复苏设备
地点：手术室或内镜室。 所需人员：操作内镜的医生1 名，内镜助手1 名，无菌区外取必要设备的护士1 名，负责监测患者总体情况的医生或护士1 名。 应急设备：复苏、辅助通气、心电图、血压监测、除颤仪、氧源等仪器。 术前准备 ①术前24h影像学检查：评估胸腔积液、积气、胸膜粘连等情况，定位穿刺点，或行人工气胸，胸腔穿刺抽水并向胸腔注入过滤空气300～500ml左右； 以后家属说：医生，半月前才做的CT，为什么又要照片。就可以用专家制定的标准和他解释了。 ②术前常规检查：血常规、凝血、血型、肝炎系列、梅毒-HIV抗体、心肺功能、心电图、血气分析等检查； ③术前讨论和术前谈话：应由学科主任或专业组组长组织术前讨论。签署知情同意书； ④止咳止痛：根据情况，术前可肌注盐酸哌替啶50 ～100 mg，咳嗽剧烈者可口服复方可待因溶液10ml止咳。 ⑤饮食：禁食、水6～8小时，以降低患者误吸的风险。 麻醉 局麻配合适度镇静镇痛 局麻：必须按步骤进行，选择穿刺点上肋下缘和下肋上缘之间进针，从皮肤、皮下组织、肋间肌和壁层胸膜依次深入，从而麻醉肋间神经和肋骨骨膜，并通过反复吸引避免针尖触碰附近的肋间动静脉。 镇静：最常用的药物是术前或术后使用异丙酚。 镇痛：可选用吗啡、哌替啶或芬太尼。 全麻：如对局麻药过敏、过度焦虑、不能合作( 如儿童) 或需要做进一步操作( 如交感神经切除术) 等患者。 标准操作规范：穿刺点和体位 局部麻醉时，患者采取的体位一般是侧卧位，患侧朝上。 穿刺点一般选择在腋窝三角区内近腋中线的位置。 穿刺点确定依赖以下因素: ①胸腔积液最常见于5、6、7 肋间，而转移性肿瘤和弥漫性恶性间皮瘤较易侵犯第6、7 肋间； ②由于气胸通常好发于肺上叶，因此自发性气胸时，穿刺点则应选择在第3或第4肋间，从而为检查肺尖部创造条件； ③特殊情况，需依据临床特征，影像学检查结果来确定穿刺点。
胸腔镜操作 观察背侧胸腔，直视膈肌和肋膈角。 胸腔积液在抽完后，可操纵胸腔镜系统对胸膜腔进行探查。 若有粘连带及包裹积液直接用活检钳分离，亦可用电刀或氩气刀进行切割分离。 操作过程中要分清胸腔内解剖结构： 右方可以通过找到三片肺叶汇聚之处-斜裂和水平裂的连接部位，左方则可通过斜裂来定位。 膈肌由呼吸运动进行识别。 肺脏顶部较窄，像一个圆锥体，可以观察到脏层和壁层胸膜之间的各种粘连带。 我做的流程图：
有些小视频，微信不给上传，说是很暴力、很血腥，醉了。上传一个普通的。 术后处理 肺复张：留置引流管，接水封瓶引流残余空气和液体。 胸管拔除指征：因人而异，一般情况下，胸管内不再有气体排出和液体停止流动时可以拔除引流管。 标本评估：根据病情行相关检查。用于电子显微镜检查的标本应置于冷却的戊二醛固定液中。 并发症
胸腔镜表现 正常的胸膜
转移癌
肺癌
恶性胸膜间皮瘤
结核性胸膜炎
注意：以病理为准 山东省日照市的张华老师，是内科胸腔镜处理肺大泡的高手！ 附上一个视频 网上的胸腔镜视频教学：学术会议讲座。 后记 内科胸腔镜不是万能的！ 下面是北京朝阳医院施焕中教授写的一篇文章： 2005年后的10年，833例胸腔积液患者在北京朝阳医院做了胸腔镜检查，62例，就是7%的患者诊断为“非特异性胸膜炎”，意思就是找不到确定的原因。 其中52例有随访的资料，随访后，还是有40%的病人，怎么也找不到病因，但是有8例，后来发现是癌症。 也就是说，胸腔镜检查+其他检查仍然搞不定的胸腔积液患者，大约15%的患者，后来发现是癌症。胸腔镜不能排除癌症。
|
|
|
