内科胸腔镜诊疗规范

济宁市第一人民医院呼吸介入诊疗中心

张立然 边翠霞

引言

内科胸腔镜是一种呼吸系统疾病诊疗过程中常用的内镜技术，主要应用于无创方法不能确诊的胸腔积液和胸膜疾病，相对于外科胸腔镜，创伤更小、医疗费用更低，在某些疾病的诊治方面具有巨大的应用价值。虽然内科胸腔镜操作简单，但目前国内各医院诊疗水平参差不齐，操作方法不统一，有些甚至导致严重的并发症。为规范我国内科胸腔镜诊疗技术规范化，中国医师协会整合呼吸专业委员会组织国内相关专家，制定了内科胸腔镜相关诊疗规范。

内科胸腔镜发展简史

胸腔镜术最早是由爱尔兰人Francis-Richard Cruise在1866年开展。20世纪60年代，内科胸腔镜在欧洲得到广泛应用。我国在20世纪80年代，采用纤维支气管镜代替胸腔镜，进行了一些胸膜疾病的诊断工作。近10年来，随着半硬质内科胸腔镜的诞生，极大推动了内科胸腔镜的诊疗工作。

公认的“胸腔镜之父”Haus-Christian Jacobaeus在1910年的论文中对胸腔镜操作的三个关键步骤进行了定义：                               ①在不带来内脏器官损伤和过度疼痛的前提下，将穿刺鞘管送入胸膜腔内；                                                                                 ②将透明介入导入胸腔内（过滤的空气）；                                   ③一个直径小到可以通过穿刺鞘管的内镜。

适应症

禁忌症

术前准备

1、设备与器械：胸腔镜，光源+视频系统，吸引系统，穿刺鞘管、活检钳、单极电凝钳，切开缝合器械，胸管和引流系统，气管插管、监护系统和心肺复苏设备

2、操作环境、人员及监测要求：①地点：可在手术室或内镜室进行；②所需人员：操作内镜医生1名、内镜助手1名、无菌区外取必要设备的护士1名、负责监测患者总体情况的护士或医生1名。

3、患者准备：①术前24小时影像学检查，了解胸腔积液、积气及胸膜黏连情况；②常规心电图、血常规、凝血系列、血型、肝炎系列、梅毒-艾滋抗体、心肺功能、血气分析等检查；③术前讨论和术前谈话：应由学科主任或专业组组长组织术前讨论，签署知情同意书；④术前根据情况可予以止咳镇痛治疗，术前禁饮食6-8小时，以降低患者误吸风险。

4、麻醉：局麻配合适度镇静镇痛。⑴局麻：必须按步骤进行，选择穿刺点上肋下缘及下肋上缘之间进针，逐层进入，麻醉肋间神经及肋骨骨膜，并反复吸引避免伤及肋间动静脉；⑵镇静：最常用的是术前或术后使用异丙酚；⑶镇痛：可选用吗啡、哌替啶或芬太尼；⑷全麻：如对局麻药过敏、过度焦虑、不能合作（如儿童）或需要进一步操作的患者。

标准操作规范

1、穿刺点和体位：患者取侧卧位，患侧朝上；穿刺点一般选择腋窝三角区内近腋中线位置。

2、操作技术：常规消毒、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行1－2厘米的切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔；按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜；对可疑病灶应多处活检，活检部位以壁层胸膜为主，避开血管，活检若有出血，可局部灌注血凝酶2-4U；活检组织以3-6块为宜，若有特殊需要，可增加至10-12块，手术完成后退出胸腔镜及其它附属设备，留置引流管接水封瓶，缝合胸腔穿刺点切口，无菌纱布覆盖。操作流程图见下图。

并发症及预防

标准的内科胸腔镜操作是一项安全有效的胸膜和肺疾病的诊疗方法，尽管风险很低，但对于每一位患者，风险-收益比都应该纳入考虑。

内科胸腔镜常见并发症

结语

综上所述，内科胸腔镜临床诊疗意义重大，但对于每一位患者，均要进行风险-收益评估。每一位呼吸内镜医师必须仔细评估患者病情及适应症、禁忌症，严格按规范进行操作，确保患者安全。

参考文献：

金发光,李时悦,李王平,王洪武.内科胸腔镜诊疗规范[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2018,11(01):6-13.