宋小莲教授分享 | 可弯曲内科胸腔镜操作规范

划重点

胸腔镜发展简史

1.胸腔镜术最早由爱尔兰人Francis-R ichard Cruise于1866年开展。

2.公认的“胸腔镜之父”是瑞典人Haus-Christian Jacobaeus，1910年他发表了腹腔镜和胸腔镜的论文。

3.20世纪60年代，内科胸腔镜在欧洲得到广泛应用。

4.我国在20世纪80年代有人用纤维支气管镜代替胸腔镜进行了一些胸膜疾病的诊断。

5.近20年来，随着半硬质内科胸腔镜的诞生，极大推动了内科胸腔镜的诊疗工作。

仪器设备

1.普通硬质胸腔镜；

2.支气管镜代替；

3.前端可弯曲内科胸腔镜。

可弯曲内科胸腔镜特点及优势

1.内科胸腔镜：

（1）麻醉方式：局部麻醉；

（2）切口：1个，观察、活检、吸引一并完成。

（3）操作地点：内镜室或手术室；

（4）操作者：呼吸内科医生；

（5）术后：疼痛少，恢复快。

2.内科胸腔镜适应症：

（1）诊断方面： 

• 不明原因胸腔积液；

• 弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及肺癌分期。

（2）治疗方面：

• 恶性或复发性胸腔积液；

• 早期脓胸；

• 自发性顽固性气胸。

3.优点：

（1）诊断方面：

• 快速准确的活检诊断；

• 活检范围广；

• 对肺癌和弥漫性胸膜间皮瘤的诊断与分期排除恶性病变和高度疑似肺结核病。

（2）治疗方面：

• 完全和快速排除胸腔积液；

• 评估分隔腔（肺结核、肺癌）；

• 评估肺复张潜能；

• 直视下均匀喷洒滑石粉是非手术治疗的金标准；

• 早期开始药物治疗；

• 更好地指导临床用药。

诊断方面

常见假阴性原因：

1.活检不够充分或无代表性；

2.经验不足；

3.广泛粘连肥厚。

诊断效率

内科胸腔镜对胸膜疾病的诊断准确率为71%-97%，对胸腔积液的病因学诊断率达93.3%，临床医师可在直视胸膜腔及胸膜病变情况，对病灶进行多部位活检，大幅提高胸腔积液的诊断率。

内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的价值

研究显示：胸腔镜下表现及其与病理学诊断的关系；病理学诊断率达到87.2%。

提高诊断效率——特殊光谱

AFI,NBI,BLI...

1.胸膜腔空间大、环境复杂，AFI及NBI技术均存在局限性。

2.光源照射距离较短，穿透深度不大。

3.纤维分隔、出血、脂肪组织均可影响AFI及NBI技术的应用。

4.实际操作中应与常规白光结合起来探查胸膜病变，以获得更好的诊断效果。

诊治结合

1.直视胸腔镜下积液的表现进行初步判断。

2.一次性抽净胸腔积液，消除对胸膜的刺激，避免引起胸膜肥厚。

3.给药治疗，例如内科胸腔镜对恶性胸腔积液行滑石粉胸膜固定术治疗效果显著好于在胸腔引流管内灌注滑石粉。

治疗应用

1.粘连松解术；

2.胸膜固定术；

3.脓胸引流、冲洗；

4.支气管胸膜瘘；

5.止血，减瘤；

6.肺大泡和顽固气胸。

内科胸腔镜配置

1.内镜主机系统；

2.内科电子胸腔镜；

3.软性导引套管；

4.专用活检钳；

5.闭式引流管；

6.心电监护仪。

操作方法步骤

1.术前谈话，常规检查，签知情同意，检查前4-6小时禁食。

2.术前用药：术前30min阿托品0.5mg im，安定10mg，度冷丁50mg（异丙酚-力月西-芬太尼）。

3.定位：体检/超声/影像辅助；多以腋前线~腋后线第4~6肋为进镜部位。

4.健侧卧位，监测及给氧；常规消毒，铺巾，逐层局麻。

5.切开皮肤1-1.5cm，钝性分离--进穿刺鞘管（Trocar），有突破感后拔芯--进镜--诊疗。

6.退镜--置管引流。

胸膜活检技术

1.肋骨面取材，可用钝头探子识别。

2.一般对可疑病变取至少4~6块。

3.在病变底部或在病变周边部接近正常胸膜处取。

肺活检技术

1.与肺表面垂直（凝结活检钳）。

2.禁止在肺裂上取活检。

3.避开肺大泡和蜂窝肺气腔。

小结

1.内科胸腔镜是一种安全、简便、并发症少、准确率高的诊治方法。

2.严格筛选病例及适应症，做好围术期处置，提高诊治效率和安全性。

3.需要设计严谨的基础和临床研究，拓展其应用。

宋小莲

同济大学附属第十人民医院