CT enterography diagnosis of inflammatory bowel disease Wang
Haiyan , Liu Cheng Corresponding authorcjr.liucheng@vip.163.com
炎症性肠病是一组病因不明的肠道慢性非特异性炎症性疾病, 包括克罗恩病与溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)。在亚洲, 炎症性肠病发病率及患病率均低于西方国家, 然而相对欧洲国家较稳定的发病率而言, 近年来该病在亚洲呈明显的增长趋势[1]。随着环境卫生、工业化、饮食习惯的改变及抗生素滥用等, 该病在我国发病率越来越高, 已成为常见消化系统疾病。影像学检查在炎症性肠病诊断中起着重要作用, 《炎症性肠病的诊断及治疗的共识意见》[2]指出, CT小肠造影(CT enterography, CTE)或MR小肠造影(MR enterogrphy, MRE)是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查方法, 应将其列为克罗恩病的常规检查项目。CTE或MRE可显示肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄及其可能的性质(炎症活动性或纤维性狭窄)、肠腔外并发症, 如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。在临床实践中, MRE由于检查时间较长、呼吸及肠道运动伪影的影响, 应用受到一定限制, 但因其无辐射, 临床应用将越来越多。CTE通过使用足够对比剂充分扩张肠管, 利用MSCT增强扫描、薄层扫描和强大的后处理功能可清晰勾勒肠壁、肠腔及肠管外病变, 能对病变范围、性质、分期及并发症全面准确地评价, 是诊断小肠疾病的新的检查手段, 也是小肠镜的有效补充:①肠道狭窄时, 小肠镜检查受限, 部分患者甚至无法完成检查, 可首先行CTE初步判断狭窄部位, 指导小肠镜进镜方式, 减少盲目操作的风险; ②可检测炎症性肠病的治疗反应、病变愈合和进展情况。现对炎症性肠病的CTE基本表现进行总结, 以提高临床和影像医师对该病的认识和诊断水平。
1 小肠CTE检查前准备
患者检查前1 d进流质, 检查前1晚服泻药且大量饮水, 排便以接近无固体物为佳。检查前40~60 min内匀速口服2.5%等渗甘露醇1 600~2 000 mL, 作为小肠阴性对比剂使肠腔充分扩张。扫描前10 min肌内注射山莨菪碱针剂20 mg(心律不齐、青光眼和前列腺肥大伴尿潴留者禁用)。采用MSCT扫描, 扫描范围自横膈水平至耻骨联合水平, 包括全部小肠。常规行3期增强扫描。排除对比剂或低张药物过敏者。
2 炎症性肠病的CTE基本表现[3]
2.1 肠壁增厚
根据肠壁增厚程度, 分为轻、中及重度。肠壁增厚3~ < 5 mm为轻度; 5~ < 10 mm为中度; ≥ 10 mm为重度。
2.2 肠段壁强化
肠段壁强化表现为与相邻肠管比较强化程度增加, 分为3种:①不对称强化, 横断或纵向肠壁不对称, 系膜侧肠壁比对侧壁更易受累(图 1, 2)。②肠壁分层强化, 肠黏膜明显强化伴肠壁分层改变, 黏膜内环和浆膜外环明显强化, 呈靶征或双晕征(图 1, 3)。③均匀对称强化, 透壁性强化(图 4)。
图 1 女，43岁，腹痛、腹泻2个月，CT小肠造影（CTE）轴位图像示局部小肠肠壁不对称性增厚，系膜侧为著，分层强化（长箭），小肠肠壁局部破溃，形成窦道（短箭）
图 2 男，35岁，腹部不适、大便次数增多6个月，CTE轴位图像示局部小肠肠壁不对称性增厚，系膜侧为著，均匀强化（箭头）
图 3 女，26岁，腹泻3个月，CTE轴位图像示局部小肠肠壁增厚，分层强化（箭头）
图 4 男，25岁，腹痛、腹泻6个月，CTE轴位图像示肠壁增厚，均匀强化（箭头）
2.3 肠系膜血管增多、扩张、扭曲, 呈梳征(图 5~7)。
图 5 男，20岁，腹痛、腹泻3个月，CTE轴位图像示肠道周围肠系膜上动脉分支增多、增粗，呈梳征（箭头）
图 6 男，19岁，腹泻3个月，CTE轴位图像示局部小肠肠壁增厚，均匀强化，系膜侧见梳征，周围脂肪密度模糊（箭头）
图 7 女，33岁，腹泻、黑便5个月，CTE轴位图像示局部小肠系膜侧肠系膜上动脉血管分支增粗、密集，呈梳征
2.4 纤维脂肪浸润
异常肠管附近脂肪增多, 推压肠管, 常在系膜侧或环绕肠管。相应区域系膜脂肪密度增高、模糊(图 8)。
图 8 女，35岁，腹泻、乏力5个月，CTE轴位图像示局部小肠肠壁增厚，均匀强化，周围脂肪密度模糊（箭头）
2.5 并发症
① 单纯瘘管, 表现为肠外两腔相通管道, 内有或无气体、液体, 受累肠管常成角。②复杂瘘管, 可见多个通道表现为三叶草或星状, 肠壁间脓肿或炎性肿块。③窦道, 表现为肠管缺口, 盲端不与邻器官或皮肤相通。④肛周瘘管, 表现为从直肠或肛管扩展至肛周或会阴区皮肤。⑤炎性肿块, 表现为不规则肿块样异常密度灶, 内含脂肪或软组织密度, 通常合并复杂瘘管。增强扫描见强化, 可伴气体(图 9)。⑥肠系膜静脉栓塞, 急性期可见肠系膜静脉内栓子, 慢性期可见侧支循环。⑦淋巴结肿大, 常以淋巴结短径 > 1.5 cm为诊断淋巴结肿大标准(图 10)。⑧克罗恩病常合并肠外异常表现, 如股骨头缺血性坏死、骶髂关节炎、原发性硬化性胆管炎、胰腺炎等。
图 9 男，23岁，腹泻、消瘦9个月，CTE轴位图像示盆腔内脓肿形成，内见气体影，周围见索条状影，脂肪间隙模糊（箭头）
图 10 女，30岁，腹泻3个月，CTE轴位图像示增厚小肠肠壁周围及系膜周围多个肿大淋巴结，可见强化（箭头）
3 克罗恩病的CTE表现
克罗恩病又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎, 是一种与免疫、遗传、感染等多种因素有关的非特异性肉芽肿性炎症, 且是一种发作与缓解交替发生的慢性疾病。最常见于青年, 发病高峰18~35岁, 男性略多于女性(男女比例为1.5:1)。其临床表现多样, 消化道表现如腹泻、腹痛, 可有血便; 全身性表现, 如体质量减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等, 青少年患者可见生长发育迟缓; 肠外表现可包括皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等病变; 常见并发症有瘘管、腹腔脓肿、肠腔狭窄和肠梗阻、肛周病变等。病变可累及口腔至肛门的胃肠道各部位, 而以末段回肠及其邻近结肠为主, 多呈节段性、跳跃性分布, 炎症可蔓延至肠壁各层[4-5]。CTE可见受累管壁增厚, 呈节段性分布; 急性期增强扫描管壁分层强化, 黏膜层及浆膜层强化明显, 黏膜下层水肿增宽; 慢性期管壁不强化或轻度均匀强化, 无分层。病变周围肠系膜血管增粗、增多、密集, 肠周脂肪增生性堆积使增多血管呈梳状排列(图 11), 肠系膜纤维脂肪组织增生、密度增高, 肠管相互聚拢或分离。肠系膜、腹膜后淋巴结可见肿大。可见并发症表现, 如肠梗阻、窦道或瘘管、脓肿等(图 12)。
图 11 男，46岁，腹痛、腹泻6个月余，CTE冠状位图像示局部小肠肠壁增厚，分层强化，呈节段性分布（箭头），诊断为克罗恩病，小肠镜证实
图 12 男，32岁，腹泻、消瘦3个月，腹痛、腹胀1 d，CTE轴位图像示克罗恩病合并肠梗阻
4 UC的CTE表现
UC是一种原因未明的直肠和结肠慢性炎性疾病。主要临床表现为腹泻、黏脓血便、腹痛和里急后重等。病情轻重不等, 多反复发作或长期迁延不愈。虽病因不十分明确, 但普遍认为其发病与免疫、遗传、环境及肠道感染等多因素有关, 可发生于任何年龄, 以20~50岁最常见, 男女发病率无明显差异[6-7]。病变最先起始于直肠与乙状结肠, 呈连续性病变并逆行向上发展, 扩展至降结肠、横结肠, 少数累及全结肠, 偶可累及回肠末段。管壁增厚一般 < 10 mm, 肠腔可略狭窄, 较对称, 管壁分层强化, 横断面呈靶征, 偶可见肠壁积气, 肠系膜血管可见增生, 呈梳征(图 13)。慢性期肠管可缩短变窄, 结肠袋消失呈僵硬管状, 一般不会引起肠梗阻。周围见纤维脂肪浸润。
图 13 男，67岁，脓血便6个月，CTE轴位图像示乙状结肠及直肠肠壁明显增厚，增强扫描可见强化，周围血管呈梳征，脂肪间隙模糊（箭头），诊断为溃疡性结肠炎，经肠镜证实
5 鉴别诊断
5.1 肠结核
好发于回肠末端及回盲部, 呈连续性分布, 横行带状溃疡所致环形对称性狭窄居多, 常见回肠末端、回盲瓣变窄、变形、缩短, 周围可见多发环形强化肿大淋巴结, 大网膜及腹膜可见增厚及异常强化。如合并肛周病变、腹腔脓肿、反复发作的口腔溃疡、皮肤结节性红斑等应注意与克罗恩病鉴别。活检组织结核分枝杆菌DNA检测阳性有助于肠结核诊断, T细胞酶联免疫斑点实验阴性有助于排除肠结核。CT检查见腹腔肿大淋巴结坏死有助于肠结核诊断[8]。
5.2 小肠淋巴瘤
好发于回肠末端及回盲部, 表现为管壁增厚及管腔扩张, 管腔狭窄致肠梗阻少见, 增强扫描管壁均匀强化, 无管壁分层强化现象, 肠系膜及腹膜后可见多发淋巴结肿大及融合。
5.3 缺血性肠病
小肠管壁环形增厚, 可见分层强化, 常可观察到肠系膜上动脉或肠系膜上静脉栓子。
5.4 伪膜性肠炎(图 14)
图 14 女，60岁，腹痛、腹泻15 d，CTE轴位图像示结肠明显结节样增厚，增强扫描可见强化，周围血管呈梳征，脂肪间隙模糊，诊断为伪膜性肠炎，治疗后好转
长期大量使用抗生素的老年患者出现腹胀、腹泻现象时, 首先考虑有无伪膜性结肠炎。腹泻几乎为必有症状, 特征为大便内可见白色或黄白色膜状物, 但多见于重症典型患者, 轻型患者可无此表现, 应配合结肠镜检查。其主要致病菌为艰难梭菌。
6 CTE报告书写要求
放射科医师应描述病变肠段位置及范围, 病变部位和长度, 肠壁厚度, 病变肠壁平扫密度, 强化是否均匀, 肠壁是否增厚, 肠腔是否狭窄, 浆膜面是否光整, 周围有无异常, 有无梳征, 周围脂肪密度是否增加, 有无肿大淋巴结, 有无肠外并发症等。如有前片需对比病情加重或缓解。
总之, 炎症性肠病的影像学表现较复杂, CTE可显示发病部位、肠壁厚度、强化特点及其他表现, 结合其好发部位、病变分布的特征性、临床症状及体征可正确诊断。
参考文献:
| [1] | Thia KT, Loftus EV Jr, Sandborn WJ, et al. An update on the epidemiology of inflammatory bowel disease in Asia[J].Am J Gastroenterol, 2008, 103: 3167-3182. |
| [2] | 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组. 炎症性肠病的诊断及治疗的共识意见[J]. 中华消化学杂志, 2018, 5(38): 292-311. |
| [3] | Gore RM, Balthazar EJ, Ghahremani GG, et al. CT feature of ulcerative colitis and crohn's disease[J]. Am J Roentgenol, 1996, 167: 3-15. |
| [4] | APDW 2004 Chinese IBD Working Group. Retrospective analysis of 515 cases of Crohn's disease hospitalization in China:nationwide study from 1990 to 2003[J]. J Gastroenterol Hepato, 2006, 21: 1009-1015. |
| [5] | Chow DK, Leong RW, Lai LH, et al. Changes in Crohn's disease phenotype over time in the Chinese population:validation of the Montreal classification system[J]. Inflamm Bowel Dis, 2008, 14: 536-541. |
| [6] | Wang Y, Ouyang Q, APDW 2004 Chinese IBD Working Group. Ulcerative colitis in China:restropective analysis of 3100 hospitalized patients[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2007, 22: 1450-1455. |
| [7] | Chow DK, Leong RW, Tsoi KK, et al. Long-term follow-up of ulcerative colitis in the Chinese population[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25: 453-468. |
| [8] | Li Y, Zhang LF, Liu XQ, et al. The role of in vitro interferonyrelease assay in differentiating intestinal tuberculosis from Crohn's disease in China[J]. J Crohns Colitis, 2012, 6: 317-323. |
