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微信群讨论实录 joyzhy: 左侧胸腔占位，左侧纵隔侧脂肪牵起，考虑肺外来源，增强扫描见左肺门血管进入，迂曲，考虑纵隔侧胸膜来源SFT，鉴别胸腺瘤、神经源性肿瘤 一切∮随缘: 定位肺内，左肺上叶舌段可见一实性肿块，边界光滑、清楚，整体略膨胀，与周围组织分界清楚，平扫密度均匀，增强扫描不均匀强化，内部可见小片状坏死，考虑恶性:腺癌，鳞癌，建议穿刺 宇宙: 左肺舌叶纵隔旁丘状肿块，边缘光整，宽基底与纵隔胸膜相连，成钝角，瘤肺界面清晰，肺血管推移，不均匀渐进强化，蛇纹血管，考虑SFT，鉴别异位胸腺瘤 放射小白: 老年女性，左肺上叶结节灶，增强渐进性强化，内部可见血管影，首先考虑淋巴上皮瘤样癌，鉴别类癌、滑膜肉瘤、SFT。 采莲: 老年女性，发现左上肺占位1年，无症状，实验室检查无明显异常，左肺上叶舌段靠近纵隔旁不规则肿块，边缘光滑，膨隆，长轴与纵隔胸膜平行，延迟强化，密度均匀，部分似与左心房相连？定位纵隔还是胸膜，感觉定位还是胸膜可能性大，SFT可能大。 藏客: 纵隔旁团块状占位，与胸膜宽基底，呈D字改变，考虑胸膜来源，强化均匀，持续，倾向良性。 张延军: 贴于左侧纵隔胸膜椭圆形软组织影，胸膜尾征，瘤肺界限清晰，临近纵隔内血管轻度受压，肺动脉供血，延迟性强化，定位胸膜，SFT? 谢加平: 左肺舌叶区域肿块呈楔形，跨叶间裂分布，边缘清，迟强化，见蛇纹血管，与邻近结构清，肺组织受压，肺外，Sft！ 良孑: 肿块与纵隔胸膜交界呈钝角，较宽的主体靠近纵隔，定位肺外，有坏死，有蛇纹状血管，考虑SFT 南边老师总结分析 南边: 纵隔侧与胸膜、纵隔关系如何？宽基底？ 如果有重建大家可以看到长轴,没有就只能推测,从这个病例连续层面看，这个病灶的长轴应该是与纵隔平行,跨了多个段,与支气管关系如何？供血血管是？
南边： 我们判断这病灶是这样，首先是孤立的团块状，很光滑，似乎分不清是纵隔的，还是肺内或是胸膜的，但这个病灶在纵隔旁是宽基底相连的，心脏血管是有推压。推压总体是什么概念呢？我们整体说一下，所有生物都有个吃软怕硬的特点，这说明他们有个固定的点，比如纵隔和胸膜，这样病灶就会往肺内走，而且整个边缘会非常光滑。没有支气管走形，这说明它不是肺上皮来源的，不过肺内的良性肿瘤PSP也可以这样，PSP和SFT都是肺动脉供血，肺动脉含氧量低，而那么大的肿块肿瘤供血肺动脉自然就粗、就形成所谓的“蛇纹征”。注意是PSP是肺内的是一个点起源的，通常是类圆形的，本病例这个形态是不支持的。所以我们首先定位一个胸膜来源的SFT，其次再考虑与PSP的鉴别。说到底沿胸膜长轴走形的跟我们其他肺内的病变是不同的。大概思路是这样。 放射线: 术中所见和南边老师描述一致 南边： 关于蒂我说一下个人观点,所谓的蒂，我们如何判断？你看得到直接的蒂吗？ 看不到 如何去判断这个病例有没有蒂？我先提一个问题：这个肿块是不是一开始就这么大？还是一开始很小？慢慢长大？ 按理是慢慢长大，慢慢长大，就存在一个问题，肿块的供血血管，供血血管肯定是某一条为主，血管也慢慢跟随长大，所以我们判断“蒂”，就在于看肺动脉，“蒂”就是起源血管局限性散开，其实蛇纹征价值不如“蒂”价值大
南边： 注意追踪这条肺动脉，这是SFT的特征征象，其他病例罕见，造成这样的原因就是蒂， 其他的疾病基本不存在蒂，而肺内PSP偶尔也会有蒂这个概念——其实就是肺动脉尾征；肺动脉尾——就是供血肺动脉增粗而已，原理与蒂类似。 关于SFT的（蒂） 小部分SFT是可以有蒂的，“蛇纹征”就是通过这个点“蒂”过来的，不过往往大部分SFT是没蒂的。还有一点：SFT跟支气管、血管走形方向是不同的，甚至是垂直的，这个与肺内病灶是不同的。我们觉得这些切入点是有价值的，敬请留意。 结果 病例结果：孤立性纤维瘤SFT
疾病总结 孤立性纤维瘤是一种较少见的以梭形细胞为主的间叶细胞肿瘤，好发于胸膜，尤其是脏层胸膜，曾被认为是一种只发生于胸膜腔的肿瘤。随后不断有全身各部位SFT的报道，如眼眶、肺、腹膜后、盆腔、宫颈、脑 膜、肾脏、膀胱、躯干及四肢软组织等等，此外，随着电镜及免疫组化对SFT进一步的研究，对其有了新的认识；目前SFT 被认为是一种CD34表达阳性的间叶组织细胞肿瘤，该细胞广泛分布于全身各处的结蹄组织中，并具有向纤维母细胞及肌纤维母细胞分化的特征，在WHO软组织肿瘤分类中（2002）将其归属于纤维母细胞/肌纤维母细胞来源的肿瘤。 SFT多数为良性，少数为恶性；SFT多呈类圆形、薰伞形、丘状，常宽基地附着于胸膜表面，或与邻近肋膈角或心膈角可呈铸型样改变， 或向叶间裂延伸，或有蒂与胸膜相连。肿瘤有蒂时对 SFT诊断有较高的特异性，但CT显示率较低：由于 SFT内的病理组成成分不同， 可呈现多种强化方式，动脉期可见粗大血管，静脉期不均匀“地图样强化”比较有特征性，这一强化方式可能和肿瘤组织学的多形性有关，细胞密集区及血管外皮瘤样血管区强化较明显，而细胞稀疏区胶原化较明显强化相对较弱，而呈现地图样改变。但是强化明显，其内血管影较明显， 中央见明显坏死区，局部边界不清晰，需警惕恶性可能。 参考文献 1. 王同明,任月勤,刘新爱.胸部孤立性纤维性肿瘤的MSCT表现与手术病理[J].放射学实践,2016,31(10):934-937. 2. 张伟, 王兰荣, 薛鹏, 陈勇, 杨文魁, 刘勇. 胸膜孤立性纤维瘤MSCT表现. 中国医学影像技术. 2016. 32(03): 372-375. 关键词 肺表面—靠胸壁，靠叶间裂，或肺纵隔交界区域，边界清楚，有时会有“D”形外观。 与支气管没有直接关系—病灶较大也不会有支气管进入或截断。反之，如果与支气管有直接关系则表明病灶来源于肺上皮组织。 蛇纹状血管—良性肿瘤影像上很少能够观察到这种瘤内血管影，孤立性纤维瘤有点儿“独辟蹊径”。 血管蒂样结构—如果瘤体表面观察到有肺动脉进入的“蒂”样结构，并由此如蛇纹样四散爬行（血管影），则相当具有特征性！ |
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