西医诊断学——呕血与黑便、黄疸、抽搐

1、关于黄疸的特点，下列说法正确的是 

A、溶血性黄疸以非结合胆红素增多为主 

B、肝细胞性黄疸尿胆红素阴性 

C、胆汁淤积性黄疸尿胆原增多 

D、肝细胞性黄疸尿胆原减少 

E、胆汁淤积性黄疸尿胆红素阴性 

 

2、胆道结石所致的黄疸多见于 

A、婴儿 

B、儿童 

C、青年人 

D、中年人 

E、老年人 

 

3、浅昏迷的主要临床特点是 

A、角膜、对光反射消失 

B、吞咽反射消失 

C、对声、光刺激仍有反应 

D、对强烈疼痛刺激无反应 

E、意识大部分丧失 

 

4、嗜睡的主要临床表现是 

A、不能执行一些命令 

B、可有运动性震颤、肌肉粗大抽动 

C、对强烈刺激才有反应 

D、呼唤或推动肢体可使其清醒 

E、不能正确简单对话 

 

5、意识障碍伴呼吸缓慢的疾病是 

A、尿毒症 

B、脑型疟疾 

C、代谢性酸中毒 

D、肝昏迷 

E、吗啡中毒

 

  

答案与解析

 

1、【正确答案】 A 

 

答案解析：溶血性黄疸实验室检查以非结合胆红素增多为主，结合胆红素一般正常。肝细胞性黄疸实验室检查示血清结合及非结合胆红素均增多。尿中尿胆原增多，尿胆红素阳性。胆汁淤积性黄疸实验室检查示血清结合胆红素明显增多。尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳性。 

 

2、【正确答案】 D 

 

答案解析：儿童或青少年出现的黄疸要考虑先天性与遗传性疾病。病毒性肝炎也见于儿童青年人。中年人出现黄疸常见于胆道结石、肝硬化、原发性肝癌。老年人多考虑肿瘤。

  

3、【正确答案】 E 

 

答案解析：浅昏迷：意识大部分丧失，强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等都存在。

  

4、【正确答案】 D 

 

答案解析：嗜睡是最轻的意识障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持续性的睡眠。轻刺激如推动或呼唤患者，可被唤醒，醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动，但反应迟钝，刺激停止后，又迅速入睡。

  

5、【正确答案】 E 

 

答案解析：意识障碍的伴随症状。（1）伴发热：先发热后出现意识障碍见于严重感染性疾病；先出现意识障碍后出现发热见于脑出血、脑肿瘤、脑外伤等。（2）伴呼吸缓慢：见于吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压等。（3）伴呼吸深大：见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。（4）伴瞳孔散大：见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等。（5）伴瞳孔缩小：见于海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒。（6）伴高血压：常见于脑出血、高血压脑病、肾炎等。（7）伴脑膜刺激征：见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血等。

细目十    呕血与黑便

要点一  概念

呕血是因上消化道及其邻近器官组织疾病，或全身性疾病导致上消化道出血，血液经口腔呕出。黑便是血液经过肠道时，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合，生成硫化铁而使粪便呈黑色。呕血和黑便是上消化道出血的主要症状，呕血均伴有黑便，但黑便不一定伴有呕血。

要点二  病因

1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂、食管异物、食管裂孔疝等。食管异物刺穿主动脉可造成大量呕血，危及生命。

 

2.胃及十二指肠疾病 最常见的原因是消化性溃疡。非甾体类抗炎药及应激所致的急性胃黏膜病变出血也较常见。其他病因有胃癌、急性及慢性胃炎、胃黏膜脱垂症、十二指肠炎等。

 

3.肝、胆、胰的疾病肝硬化、门静脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂是引起上消化道出血的常见病因。胆道感染、胆石症、胆道肿瘤可引起胆道出血。胰腺癌、急性重症胰腺炎也可引起上消化道出血，但均少见。

 

4.全身性疾病

 

(1)血液疾病 如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癫、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血(DIC)等。

 

(2)急性传染病 肾综合征出血热、钩端螺旋体病、急性重型肝炎等。

 

(3)其他 尿毒症、肺源性心脏病、结节性多动脉炎等。

 

上消化道出血前四位的病因是：消化性溃病、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变及胃癌。

要点三  临床表现

幽门以上的出血常表现为呕血和黑便，出血量大，呕吐物呈鲜红色或暗红色，常混有血块；出血量少，呕吐物呈咖啡色或棕褐色，或只有黑便。幽门以下的出血常无呕血，只表现为黑便。上消化道大出血时，可出现头昏、心悸、乏力、口渴、出冷汗、心率加快、血压下降等循环衰竭的表现。

要点四  问诊要点及临床意义

1.是否为上消化道出血 呕血应与咯血及口、鼻、咽喉部位出血鉴别。黑便应与进食动物血、铁剂、铋剂等造成的黑便鉴别。

 

2.估计出血量 出血量达5mL以上可出现大便隐血试验阳性；达60mL以上可出现黑便；胃内蓄积血量达300mL可出现呕血；出血量一次达500mL以上可出现头昏、眼花、口干乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗、甚至昏倒；出血量达800-1000mL以上可出现周围循环衰竭。评估出血量还应参考血压、脉搏情况及贫血程度等。

 

3.诱因 如饮食不节、饮酒及服用某些药物、严重创伤等。

 

4.既往病史 重点询问有无消化性溃疡、肝炎、肝硬化以及长期服药史。

 

5.伴随症状

 

(1)伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡。

 

(2)伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉高压。

 

(3)伴皮肤黏膜出血，见于血液病及急性传染病。

 

(4)伴右上腹痛、黄疸、寒战高热，见于急性梗阻性化脓性胆管炎。

黄  疸

要点一  概述

血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。总胆红素在17.1-34.2μmol/L,虽然浓度升高，但无黄疸出现，叫隐性黄疸；总胆红索浓度超过34.2μmol/L,则可出现皮肤、黏膜、巩膜黄染，称为显性黄疸。

要点二  胆红素的正常代谢途径

1.来源 

 

血中胆红素主要来源于血红蛋白。正常情况下，衰老的红细胞被单核-巨噬细胞系统破坏，释放出血红蛋白并分解为胆红素、铁、珠蛋白。此时的胆红素为不溶于水的、非结合状态的胆红素，称为非结合胆红素或游离胆红素(UCB)，非结合胆红素随血流到达肝脏。 

 

2.肝内转变 

 

游离胆红素在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合形成葡萄糖醛酸胆红素，称为结合胆红素(CB)。结合胆红素为水溶性，增多时可通过肾小球滤过，从尿中排出。 

 

3.排泄 

 

进入毛细胆管的结合胆红素随胆汁经胆道进入肠道，在肠道内细菌的作用下，还原为无色的尿胆原(又称粪胆原)。大部分尿胆原自粪便排出。小部分尿胆原在肠内被重吸收入血液，经门静脉回肝脏，大部分在肝细胞内再变成结合胆红素，随胆汁排入肠道，形成“胆红素的肠肝循环”；其中小部分回肝的尿胆原则经体循环由肾脏排出，遇空气被氧化为尿胆素。

要点三  各类黄疸的病因、临床表现及实验室检查特点

1.溶血性黄疸 

 

(1)病因 

 

①先天性溶血性贫血：如遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血、蚕豆病等。 

 

②后天获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血；同种免疫性溶血性贫血，如误输异型血、新生儿溶血；非免疫性溶血性贫血，如败血症、疟疾、毒蛇咬伤、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。 

 

(2)临床表现 

 

黄疸较轻，呈浅柠檬色。急性溶血时，起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐、尿呈酱油色或茶色。严重者出现周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。慢性溶血常反复发作，有贫血、黄疸、脾肿大三大特征。 

 

(3)实验室检查特点 

 

血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常或轻度增高，尿胆原增多，尿胆红素阴性，大便颜色变深。具有溶血性贫血的改变，如贫血、网织红细胞增多、血红蛋白尿、骨髓红细胞系增生旺盛等。 

 

2.肝细胞性黄疸 

 

(1)病因 

 

病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病、败血症、伤寒等。

  

(2)临床表现 

 

黄疸呈浅黄至深黄，有乏力、食欲下降、恶心呕吐、甚至出血等肝功能受损的症状及肝脾肿大等体征。 

 

(3)实验室检查特点 

 

血清结合及非结合胆红素均增多。尿中尿胆原通常增多，尿胆红素阳性。大便颜色通常改变不明显。有转氨酶升高等肝功能受损的表现。 

 

3.胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸)

  

(1)病因

  

①肝外梗阻：如胆道结石、胆管癌、胰头癌、胆道炎症水肿、胆道蛔虫、胆管狭窄等引起的梗阻。

  

②肝内胆汁淤积：胆汁排泄障碍所致，而无机械性梗阻，常见于内科疾病，毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期特发性黄疸等。

  

(2)临床表现 

 

黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。胆酸盐返流入血，刺激皮肤可引起瘙痒，刺激迷走神经可引起心动过缓。粪便颜色变浅或呈白陶土色。

  

(3)实验室检查特点 

 

血清结合胆红素明显增多。尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳性。尿色深，大便颜色变浅。反映胆道梗阻的指标改变，如血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高等。

要点四  问诊要点及临床意义

1.病史及诱因 

 

疟疾、误输异型血等出现的黄疽多为溶血性黄疸；有肝炎病史或肝炎密切接触史，或长期使用对肝脏有害的药物，或长期从事对肝脏有害的毒物接触史者，容易发生肝脏损害，出现肝细胞性黄黄疸；有胆石症、胆道蛔虫症、肝结石、胆道肿瘤等胆囊疾病者，多出现阻塞性黄疸。 

 

2.病程 

 

黄疸快速出现者常见于急性病毒性肝炎、急性中毒性肝炎、胆石症、急性溶血等；黄疸持续时间长者见于慢性溶血、肝硬化、肿瘤等；黄疸进行性加重者，要考虑胰头癌、胆管癌、肝癌；黄疸波动较大者常见于胆总管结石等。

  

3.年龄 

 

新生儿黄疸常见于生理性黄疸、新生儿溶血性黄疸、新生儿败血症及先天性胆道闭锁等。儿童与青少年时期出现的黄疸要考虑先天性与遗传性疾病。病毒性肝炎也多见于儿童及青年人。中年人出现黄疸常见于胆道结石、肝硬化、原发性肝癌。老年人多考虑肿瘤。

 

4.伴随症状 

 

黄疸伴有右上腹绞痛的多见于胆石症；伴有上腹部钻顶样疼痛的见于胆道蛔虫症；伴有乏力、食欲不振、厌油腻、肝区疼痛的见于病毒性肝炎；黄疸伴有进行性消瘦的应考虑肝癌、胰头癌、胆总管癌、壶腹癌等；黄疸伴有腹痛、发热的应考虑急性胆囊炎、胆管炎等。

 抽   搐

要点一  概念

抽搐是指一块或一组肌肉快速、重复性、不自主地阵挛性或强直性收缩。抽搐发作时一般是全身性的，伴有或不伴有意识丧失。

要点二  病因

1.颅脑疾病 

 

(1)感染性疾病 

 

如各种脑炎及脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。 

 

(2)非感染性疾病 

 

①外伤：如产伤、脑挫伤、脑血肿等。 

 

②肿瘤：如原发性肿瘤(如脑膜瘤、神经胶质瘤等)及转移性脑肿瘤。

  

③血管性疾病：如脑血管畸形、高血压脑病、脑栓塞、脑出血等。

  

④癫痫。 

 

2.全身性疾病 

 

(1)感染性疾病 

 

如中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、狂犬病、破伤风、小儿高热惊厥等。

 

(2)非感染性疾病

  

①缺氧：如窒息、溺水等。

  

②中毒：外源性中毒，如药物、化学物；内源性中毒，如尿毒症、肝性脑病等。

  

③代谢性疾病：如低血糖、低血钙等。

  

④心血管疾病：如阿-斯综合征。

  

⑤物理损伤：如中暑、触电等。

  

⑥癔症性抽搐。

要点三  问诊要点及临床意义

1.病史及发病年龄 

 

有无产伤史、产后窒息史、癫痫史、颅脑疾病史、长期服药史以及心、肺、肝、肾及内分泌疾病史等。 

 

2.发作情况 

 

有无诱因及先兆、意识丧失及大小便失禁、发作时肢体抽动次序及分布。 

 

3.伴随症状 

 

(1)伴高热，见于颅内与全身的感染性疾病、小儿高热惊厥等。注意抽搐本身也可引起高热。 

 

(2)伴高血压，见于高血压脑病、高血压脑出血、妊娠高血压综合征等。

  

(3)伴脑膜刺激征，见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血等。

  

(4)伴瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁，见于癫痫大发作。

 

(5)伴意识丧失，见于破伤风、狂犬病、低钙抽搐、癔症性抽搐等。

  

(6)伴肢体偏瘫者，见于脑血管疾病及颅内占位性病变。