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患者情况：女患，49岁。 入院主诉：突发头痛伴恶心呕吐4天。 既往史：高血压病史5年，未服用降压药物。 现病史：患者于入院前4天无明显诱因出现突发头痛症状，并伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，为求诊治至当地医院行头部CT提示左侧侧裂池高密度影，考虑蛛网膜下腔出血，遂于当地院住院治疗，并行DSA造影进一步明确诊断为左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。现为求进一步明确诊治来我院，急诊以“脑动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血”收入我科。
术前CT
术前DSA
术前DSA
遵循指南 术前诊断：左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血高血压病。 诊疗计划：开颅动脉瘤夹闭术。 手术入路：左侧翼点入路。
手术视频：
手绘理解 患者术后无新发神经功能缺失。
术后24小时CT  
术后一周复查DSA
解剖基础——蝶骨嵴大小
解剖基础——大脑中动脉M1段的定义≠分叉部
解剖基础——瘤体黏连部和破口位置-轴位（M1弯向前）
解剖基础——瘤体黏连部和破口位置-冠状位（M1弯向下） 如何避免IOR 蝶骨嵴大小+“M1”段长短+M1弯向前&下+动脉瘤瘤顶指向前下+动脉瘤瘤体直径长=瘤顶与蝶骨嵴处软组织粘连=易破裂！！ 为避免术中动脉瘤破裂出血（IOR），在去除骨瓣时就应非常小心，过度的使用磨钻尤其在处理蝶骨小翼时会将震动传至动脉瘤导致IOR，过度、过快的释放脑脊液造成颅内压力的骤变也可能会导致IOR。术中不应过早、过度地牵拉跟瘤顶粘连紧密的脑叶——如当大脑中动脉动脉瘤方向常指向外侧可能粘连在颞叶，而指向前下则可能粘连蝶骨嵴处硬膜，所以处理这些动脉瘤时应该先充分磨平蝶骨嵴，取得向前颅窝底的视角，进而通过额底入路释放颈动脉池脑脊液，并显露同侧颈内动脉，以取得近端载瘤动脉控制，锐性解剖外侧裂池后，单纯轻柔地、动力性地牵拉额叶而非颞叶，从而可以暴露出瘤颈的近端和大脑中动脉M2段分叉处，可以避免由于牵拉瘤顶而导致的IOR。
如何处置IOR 一旦发生IOR，如果能够顺着血喷出的方向找到来源，可在出血点放置棉片并用吸引器吸住来控制出血，之后可以放置一把自动牵开器来牵开或让助手用剥离子轻轻的压迫在棉片上来控制出血，从而解放出术者的双手来进行进一步的操作。 如出血量较大，应迅速更换一个大号吸引器或双吸引器来暴露视野（应避免直接吸引出血点），从而获得视野进而解剖出动脉瘤的主要供血动脉或动脉瘤。国外有报导静脉注射腺苷可以暂时地使心率骤停来控制出血（30-60秒），但过度的降低血压有导致脑梗的可能。术区外的病变侧颈动脉压迫也可以一定程度的控制出血。 上述操作最终目标是待争取到时间和视野后，通过快速寻找并临时阻断动脉瘤近端的供血动脉，或采取临时夹闭策略夹闭破口，这样才会有机会暴露瘤颈予以夹闭动脉瘤或缝合修补。 术中大脑的保护和功能抑制可以通过药物异丙酚或巴比妥酸盐来实现。 “外科医生治病，麻醉医生保命”。重视团队协作。 动脉缝合重建 颅内-颅内血管重建技术可分为六类： 1. 载瘤动脉缝合术：用于治疗血泡样动脉瘤、微小动脉瘤。可以使用动脉补片成形技术降低载瘤动脉狭窄的风险。破裂血管缝合技术是外科最基本的止血技术。缝合破裂血管的技术要求首先是确切止血，同时尽量保持缝合血管的通畅。 2. 原位吻合术：用于治疗脑动脉吻合口近心端难治性动脉瘤。侧侧吻合术。将临近的两个平行动脉之间侧侧吻合：A3-A3，PICA-PICA，M2-M2，M3-M3， PCA-SCA，P4-P4。 3. 动脉再植术：端侧吻合术。用于将动脉瘤上的分支动脉缝合再植到载瘤动脉或临近的动脉上：MCA，ACA，PICA。 4. 动脉再吻合术：端端吻合术。用于旷置解离性动脉瘤，将动脉瘤近心端和远心端的载瘤动脉端端吻合。需要载瘤动脉有足够的长度和游离度：MCA，PICA。 5. 移植血管间置术：端端吻合术和端侧吻合术。用于旷置解离性动脉瘤或炎症性动脉瘤，将颞浅动脉、枕动脉、小隐静脉、颞上静脉、桡动脉或大隐静脉等间置于两个颅内动脉之间。桡动脉是最常的移植血管。 6. 序贯吻合术：将移植血管分别和载瘤动脉远心端的两支动脉做侧侧吻合、端侧吻合或端端吻合。这样通过一支移植血管的续贯吻合可以重建动脉瘤远心端两支动脉的血流。移植血管通畅采用桡动脉等流量较大的血管。 深部血管缝合技术难度较大，建议使用长柄吻合器械，可使用显微镜脚踏控制开关，来不断调节变换景深与视野，进而更快速缝合完毕、恢复血流。 脑血管重建术的术中监测技术包括：吻合血管通畅性评估技术（吲哚菁绿荧光造影，超声多普勒，术中脑血管造影）、吻合血管供血区域脑组织功能评估技术（电生理监测）、吻合血管性能评估技术（超声移植血管流量测量，动脉压力测量）。夹闭术如预估需血管重建，术中电生理监测及复合手术室会更有安全性。  史怀璋 教授 哈尔滨医科大学附属第一医院
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