肝脏肿物一例，答案揭晓！

01 临床病史

患者：男性，37岁

病史：体检发现肝脏占位性病变1个月

实验室检查：病毒性肝炎指标正常，AFP、CA199、CEA均正常，白细胞计数10.2×10⁹/L（正常范围3.5−9.5×10⁹/L），C反应蛋白3.04mg/dl（正常范围0−0.6mg/dl）

02 影像学检查

03 问题

根据病史及影像学表现特征，肝脏病变最可能的诊断是（单选）：

A、肝细胞肝癌

B、局灶性结节增生（FNH）

C、肝细胞腺瘤

D、血管平滑肌脂肪瘤

E、血管肉瘤

答案：C、肝细胞腺瘤

04 解析

影像学表现：

肝内巨大肿物,T1WI呈等、低混杂信号，反相位未见明确信号减低，T2WI/FS呈混杂稍高、高信号，DWI呈高信号，增强扫描动脉期明显不均匀强化，门脉期及延迟期持续强化，部分区域呈渐进性强化。

病理：

肝细胞来源的肿瘤，结合形态及免疫组化染色，符合肝细胞腺瘤。肿瘤最大径9.5cm，部分区域伴水肿，部分肿瘤细胞增生较活跃，周围肝组织汇管区可见慢性炎细胞浸润。

免疫组化结果显示：AFP(-), CD34(部分区域可见窦血管化)，CK18(3+), CK19(-), CK7(-), GPC3(-), Hepatocyte(3+), Ki-67(+1-2%), CD10(3+)。特殊染色结果显示：网织（显示肝板无明显增宽）。

诊断：

肝腺瘤，是一种罕见的肝脏良性肿瘤，通常发生在没有肝硬化背景的肝脏。在西方国家多见于女性，可能与长期大量口服避孕药相关。多无临床症状，较大者可能会引起上腹不适，肿瘤标志物通常是正常的。根据基因和组织学表型分为以下4 种亚型：炎症型、肝细胞核因子1α失活型，β-连环蛋白激活型以及未分类型。1. 炎症型最常见，约占40%-50%，多见于口服避孕药的年轻女性，可伴有白细胞和C反应蛋白升高。T2WI上呈明显高信号，部分可表现为“环礁征”，即病变周围见高信号带、中心以等信号为主、内部可伴有高信号的小结节；增强扫描动脉期明显强化，门静脉期和延迟期持续强化。2. 肝细胞核因子1α失活型，约占30-35%，发生于口服避孕药的女性患者，可多发。T1WI呈稍高或高信号，反相位信号减低（细胞内脂肪变性），为其较特异征象；T2WI呈等或稍高信号；增强扫描动脉期中度强化，门静脉期和延迟期强化程度减低。3. β-连环蛋白激活型，约占10-15%，男性好发，可发生恶变，易被误诊为高分化肝细胞癌。一般不会出现脂肪变性；T2WI上信号混杂，可出现瘢痕样T2WI高信号区；增强扫描动脉期明显强化，延迟期强化程度减低或持续强化。4. 未分类型的特征至今不详，需进一步研究。

鉴别诊断：

1、肝细胞肝癌：常有肝炎、肝硬化病史，常伴有AFP升高，肿瘤较大时可有门脉癌栓，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期廓清，可见假包膜样强化。

2、局灶性结节增生（FNH）：平扫的密度或信号接近肝实质，中心可见星芒状瘢痕，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期持续强化，瘢痕呈延迟强化，特异性对比剂普美显有助于FNH的诊断，肝胆期呈稍高或等信号。

3、血管平滑肌脂肪瘤：因其组织学成分的比例、分布不同，影像学表现多样，可见成熟脂肪（反相位见勾边效应，T2WI压脂信号减低），增强扫描可呈“快进慢出”或“快进快出”的强化方式，内部可见迂曲强化血管影。

4、其他少见肝脏富血供病变：神经内分泌癌、原始神经外胚层肿瘤，血管肉瘤及富血供转移瘤。

【参考文献】

1.王鹏雁,邵汇琳,班新超,等. 基于免疫组化的肝细胞腺瘤分型及临床病理学分析[J]. 中华肝胆外科杂志,2019,25(7):509-512.

2.吴加满,黄晓辉,项剑瑜. 肝细胞腺瘤磁共振成像影像特征分析[J]. 中华肝胆外科杂志,2020,26(7):535-538. 

3.Kim H, ParkYN. Hepatocellular adenomas: recent updates. J Pathol Transl Med. 2021 Apr 7. DOI:10.4132/jptm.2021.02.27. Epub ahead of print