近日,国家卫健委发布《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》。 《通知》表示,为进一步推进分级诊疗相关工作,国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了县域慢性肾脏病、高血压、血脂异常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、糖尿病分级诊疗技术方案。 方案的制定,有助于各县域医疗机构更好地落实自身功能定位,更好地为慢病患者提供一体化、高质量的医疗服务。 下面小编以高血压为例,为大家整理如下重点。 01 建立专病档案,5大重点随访内容 《方案》提出,由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案,及时做好电子信息登记和报告工作,并与居民健康档案相衔接,确保健康档案随患者转移。 一、随访频率 1.常规,血压稳定患者每3个月至少一次血压测量; 2.血压未达标或血压波动不稳定者,每2周至1个月随访一次,直至达标; 3.建议家庭血压测量与诊室血压测量相结合; 4.有条件时可采用移动血压设备上传血压数据至数据中心,进行血压信息化随访。 5.中医随访:血压稳定患者每3个月进行一次中医辨证;血压未达标或血压波动不稳定者,每2周至1个月进行一次中医辨证。 二、随访内容 1.查体:血压、心率、体重(超重/肥胖者) 2.新发:冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、 3.慢性肾脏病、外周动脉粥样硬化病等 4.生活方式评估与建议 5.服药依从性、不良反应 6.治疗方案调整 三、年度评估 1.危险因素监测 (1)血常规 (2)尿常规 (3)生化:血脂、血糖、尿酸、肌酐、谷丙转氨酶、血钾、血钠 2.靶器官损害与并存相关疾病评估(适用于县级医院) (1)心电图 (2)超声心动图 (3)颈动脉超声 (4)胸片 (5)动态血压监测 (6)眼底检查 02 国家发布最新高血压管理要点,收藏 一、高血压定位及分类 二、10大高血压高危人群 三、高血压双向转诊流程清单(可点击图片放大查看) 四、高血压危险分级表 |
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