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1）技术的分化 其实，具体到腹腔镜腹股沟疝修补，可能每个人对TAPP和TEP的理解和看法不尽相同，有人偏爱TEP，有人偏爱TAPP，也有两者兼之（少一些）。陈双教授分析由于操作和实际要求这可能就是在技术层上的出现了分化。也许TAPP和TEP无法在治疗效果上分出仲伯。 所谓的“分化”，从字面上理解就是原本性质相同的事物，经历了不同的发展过程产生了变化，变成性质不同的事物或方法 。从原理上无论TAPP还是TEP腔镜腹股沟疝手术都是一样的和一致的，（即，都是以肌-耻骨孔为解剖，以材料为手段）但操作技术上已经完全分化成两个相对独立的不同的方法，所以，有人TEP做的好，根本不做TAPP（看不上），有人擅长TAPP，行云流水，而TEP做的惨不忍睹，有人说，技术上前者高，后者低，其实这根本就是逻辑上的错，这些就是技术上的分化的结果。分化就容易产生两个不同方向的发展，一直偏爱TEP医生，认为TEP技术就是比TAPP好，也有医生就是只做TAPP，认为TAPP能解决腹股沟疝的一切问题。能说谁是谁非吗？ 2）无形之手 做腹腔镜特别是做TEP手术要有“无形之手”的感悟 什么是“无形之手“？无形之手就是CO2的气体，腹腔镜需要用一定压力下的CO2气体以维持操作空间，CO2气体一般是在11mmHg到15mmHg之间。CO2气体就是一看不见的手，在TEP操作的一开始时找层面、创空间时十分有用。在正确的层面下你可见到“丝瓜瓤”样的结构，这都是CO2气体这个“无形之手”的作用。若不信，可做一免气腹的TEP试试 3）空间的变化与转化 TEP手术如果从时间和空间的角度去看，整个手术操作就有”第一空间”、”第二空间”和”第三空间”。什么是”第一空间”一开始的操作就是建立”第一空间”。”第二空间”和”第三空间”呢？相信读完此篇就会有体会。 4）结构与算法 陈双教授在他的《腹腔镜操作技能基础》一书中说：什么是高手，真正的高手就是在没有结构的情况下可以构建结构，解剖结构。疝就是腹壁上的一个“洞”，没有什么结构，但分离疝囊的时候，可以有A面、B面、C面（即，几何法），这种操作可以导入算法与未来的AI 相联系。技术经历了若干代之后，进入AI时代，可以通过算法做更精细的操作。 二、TEP“七步法” 第一步：置套管 放置套管是TEP成功的第一步，很多同道在这一步就已经破腹膜进入腹腔了，积极性大受打击。不管是采用中线位布孔、中侧位布孔还是双侧位布孔，第一个观察孔都是至关重要的。国内很多同道采用的是脐下放置第一个观察孔，这个布孔点有很强的隐匿性，术后美观，但对于初学者也有一定难度，要求切开前鞘时稍偏患侧，这样不容易直接切开正中线而进入腹腔。笔者团队常常采用的是患侧脐旁切口，这样的优点就是切开前鞘后，很快就看到腹直肌，拉开腹直肌，就能看到后鞘，不容易进入腹腔。 放置第一个套管的技巧就是在患侧靠近脐旁环色素沉着处切开皮肤，小甲钩对抗牵拉，暴露腹直肌前鞘，切开就可看到腹直肌，沿腹直肌最内侧纤维拉开，暴露腹直肌后鞘，不从腹直肌纤维中间进入后鞘平面。
随后，笔者团队用手指稍加分离间隙后，手指指引下，放置正中线以及腹直肌外侧的两个操作套管。这样做的好处就是，快速建立操作套管，方便后面间隙的创建。当然，一旦度过TEP的学习曲线后，可以根据自己的习惯选择布孔的方法，条条道路通罗马。 第二步：创间隙 扫地板 TEP手术大部分时间是用在创间隙，手术成功的关键也是在创间隙。陈双教授把创间隙的过程叫“扫地板”。扫地板，其实是一个口语的说法，实际是指拓展腹膜前间隙的简易方法。地板，就是腹直肌后鞘，扫地板，就是要把腹直肌后鞘上方所有的组织还给腹壁，露出闪闪发亮的后鞘。
“扫地板”是有边界的，内侧界为腹正中线，外侧界为腹直肌外侧缘，前界为耻骨联合。扫地板时不能操之过急，不要直接往耻骨联合方向走，容易孤军深入，而是要先沿腹直肌后鞘左右拓展，外侧拓展至腹直肌外缘，内侧至腹正中线，逐步向耻骨联合的方向推进。
辨层面 “扫地板”进行到腹直肌后鞘消失的地方，也就是半环线的时候，需要辨别那个层面才是最理想的。为什么要选择层面？因为，腹直肌后鞘消失后，原来后鞘的位置由腹横筋膜向前延续取代，紧贴腹横筋膜前方可以向前游离，切开腹横筋膜，在腹膜前筋膜中间也可以游离。
笔者团队多数选择切开腹横筋膜，就可以进入腹膜前筋膜的疏松层次。这里，要介绍另一个概念——“离间道”。在腹直肌后鞘消失的地方以远1cm处切开腹横筋膜后，就可以进入疏松的网状层次，俗称“丝瓜瓤”样结构（文术青年也称为“天使的发丝”）。在这个层次，只需要左右手稍加用力，上抬下压，就可以将空间创建，陈双教授将这一动作命名为“离间道”。所谓“离间道”，有“间”才能“离”，这个“间”就是间隙，就是原自胚胎的层次，是腹膜前筋膜内的天然间隙。
第三步：扩间隙 创建好正中间隙后，开始从正中Retzius间隙往外侧Bogros间隙过度。正中Retzius间隙和外侧Bogros间隙之间有多层筋膜阻隔，这些筋膜是从腹直肌后鞘消失后，从半月线延伸过来，直达内环口的。因此，要从正中间隙进入外侧间隙，必须切开这些筋膜。但是，如果选择切开点不正确，又容易切破腹膜，怎么办？ 其实，上帝关了一扇门，必定会留下一扇窗。在靠近内环口处，腹直肌外科缘下方，有一个近似透明的三角区，称之为“透明窗”。逐层切开透明窗，让二氧化碳逐渐进入外侧间隙，推开腹膜，就可轻松进入外侧间隙了。
这一步骤操作的要点是：1.要靠近内环口处切开“透明窗”，也就是远离髂前上棘，因为这里的腹膜紧贴腹壁，容易破。2.要逐层切开，不能孤军深入，一点过深。“透明窗”的原理就是利用二氧化碳的无形之手作用，将腹膜推开，避免腹膜切破。
第四步：分疝囊 疝囊剥离的方法跟TAPP类似，同样要先清理A面，再清理B面，最后清理C面。只不过，TEP还有相对于TAPP独特的手法，更讲究张力的维持与连续性。在完整剥离疝囊时，左右手切换张力点时要讲究配合，不能同时松手，要左右手交替轮换，逐步靠近张力点。
TEP疝囊的处理也跟TAPP有相同点，也有不同之处。相同点是，疝囊小的，可以完整剥离，对于大疝囊或者老疝囊，剥离困难的，可以选择横断。TEP横断疝囊不同于TAPP，要先结扎疝囊，再在结扎点以远的地方横断。结扎疝囊之前，应先将疝囊生殖血管和输精管分开，以免损伤生殖血管和输精管。对于剥离疝囊多处破腹膜或者存在难复性内容物的疝囊，可以先横断疝囊，把疝内容物回纳，再关闭破损的腹膜。关闭腹膜的方法可以选择缝扎、套扎或者血管夹夹闭。 第五步：分到位 处理好疝囊后，要进一步拓展腹膜前空间。这一步需要将生殖血管和输精管去腹膜化，很容易出血。避免出血的关键在于张力，左手将腹膜牵拉展开一定的角度，用电钩在生殖血管或者输精管与腹膜之间的间隙切开，边切边推，钝性、锐性相结合，直至游离至输精管拐弯处。
第六步：放补片 TEP补片放置的顺序与TAPP不同，以缺损为中心，先铺放外侧间隙，再铺放内侧间隙。补片的下缘应距离腹膜线1cm左右，以免放气后，补片会蜷曲。 第七步：闭间隙 补片铺放平整后，左手提起疝囊至补片的中央，右手拿吸引器于输精管处抵住补片的最下缘，关闭二氧化碳进气阀门后，缓慢吸走腹膜前空间的二氧化碳，让腹膜彻底贴紧腹壁。最后关闭穿刺孔。 写到这里，TEP七步法就写完了，可以这样说，TEP七步法每一步都有技巧，手术步骤分为七步，但是很多手法是融会贯通的，应根据术中的实际情况做出调整。国内也有不少学者尝试两孔或者单孔做TEP，不管怎么变化，张力与间隙是永恒的。要做好TEP，就要创建恰当的间隙，要创建间隙，就要维持好张力。这是TEP的两个核心，也是大部分外科手术的精髓。 |
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