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某天夜班，我正准备洗漱休息，急诊室打来电话：现在急诊室有位老年男性患者，有双侧胸腔积液和呼吸困难，已经行胸腔闭式引流，但呼吸困难仍没有明显改善，请来会诊。 双侧胸腔积液给我直觉判断就是心功能不全，当然心衰可能是其他疾病诱发出来的，胸水引流理论上患者应该有所好转，怎么会没改善呢？带着这些疑问，我来到床边问起患者情况：患者74岁，是个下肢畸形的残障人，未婚未育与其弟弟一家生活在一起。患者由于活动不便，平时就是在家中，生活能够自理，从不吸烟酗酒，以前也没有什么慢性病（平时也很少进行身体检查）。 一个月前开始患者出现咳嗽和乏力症状，但一直未就诊，这几天家人发现他胸闷呼吸困难，因此送到医院。患者在未吸氧时的氧饱和度86%，D二聚体7290ug/L，急诊科当班医生是J医生，由于不排除肺栓塞的可能，于是立即安排了肺血管CT。CT的结果并没有看到血栓，但是双侧有中到大量的胸腔积液和两侧内中带的模糊渗出影。其他检查结果：
为了缓解患者呼吸困难，J医生给患者做了床旁超声，在胸水量更多的左侧给予了胸穿闭式引流术，胸水化验显示漏出液。胸水引流后患者的胸闷呼吸困难症状有所好转，可是在引流后的约1个小时氧饱和度又有所下降，因此请我来会诊。我看到J医生正拿着B超机在患者的右边，原来他准备给患者在右边行胸穿闭式引流术，我问起患者左侧胸水引流的量，护士告诉我引流了满满一袋约有1升，现在仍然在继续引流中，而且引流出来的速度很快。 我立即阻止了J医生，叫停了即将开始的胸穿，J医生有些局促和不解，不过他还是听从我的意见，然后我和他来到办公室，讨论了患者的病情。 我看他有些不解，于是说：“刚才你们说患者在最初引流胸水后，一度胸闷呼吸困难症状是有所缓解的，但后来又再次感呼吸困难，这怎么解释？” J医生说：“是的，我觉得是因为患者胸水量太多，光抽左侧不够，还要再抽右侧可能才能缓解。” 我摇摇头：“不对！理论上放掉如此多的胸水，患者的症状应该会改善一些，而不会在这么短的时间内出现反复。你还记得胸水引流的并发症有哪些吗？” J医生迟疑地说：“不会是气胸吧？” 我笑道：“这么大量的胸水，而且你是在B超引导下穿的，把肺穿破的机率几乎是零，况且我刚才体检了一下，左肺呼吸音比右侧要响，因此气胸可能性很小。” J医生又道：“胸膜反应？” 我又摇摇头：“胸膜反应通常是在穿刺的过程中出现，表现是头晕、面色苍白和血压下降，是迷走神经刺激的表现，通常不会有呼吸困难。” J医生想了想“难道是复张性肺水肿吗？会这么快吗？况且我们给患者引流的量也不算太多。” 我点点头：“是的，发生复张性肺水肿除了和引流胸水的量有关，最关键的是引流的速度，根据你们所说，在接上引流袋后，患者胸水在短时间内迅速引流出来，结果会导致被胸膜腔内负压突然增加，作用于已受损的毛细血管，使管壁内外的压力差增大。机械牵张使血管内皮孔变形，从而导致液体、蛋白漏出增多。” J医生略有所思，说到：“那么我们要怎么办？” 我说：“这个病人考虑心衰，那么要立即给他用速尿针，同时记录尿量，患者活动不便最好用导尿管。记住一定要控制引流的速度，第一次引流量通常不能超过600-700ml。” 后来，这个患者给予利尿剂后症状有所改善，并转入病房继续治疗。 复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿。其发病机制还不十分清楚，普遍认为肺萎陷的程度、时间长短、肺复张速度、胸腔引流（排气、排液）速度过快、一次量太大、或应用负压吸引等为主要诱因，年龄也可能是复张性肺水肿的诱因之一。 复张性肺水肿诊断并不困难，以下表现中的3项以上即可做出诊断。（1）有胸腔积液、积气等肺受压萎陷病史；（2）有胸腔引流或手术肺急性复张诱发；（3）肺复张后短时间出现 呼吸困难的临床表现，如剧烈咳嗽、咳出或吸出大量白色或 粉红色泡沫样痰或液体， 呼吸急促、浅表；（4）患者单侧或双侧肺有细小水泡音、心率增快；（5）SpO2早期不稳定，继而持续下降；（6）影像学检查患肺遍布点状、片状模糊阴影。 比如在2014年《新英格兰医学杂志》上有这样一个病例，一位67岁患肝硬化失代偿期的男性患者，因为有右侧大量胸腔积液行胸穿抽液术（图A），抽出1500ml的漏出液。4个小时后kkhn 者出现咳嗽、呼吸急促和心动过速，肺部可闻及细湿罗音，未吸氧下氧饱和度降至82%。肺部CT显示右肺弥漫实变和磨玻璃影（图B），临床考虑复张性肺炎肿。立即给予患者利尿和高流量吸氧治疗，症状逐渐得到改善。4天后复查CT病灶完全吸收（图C）。
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