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1、心包摩擦感触诊最清楚的部位在
答案解析：心包摩擦感是干性心包炎的体征，见于结核性、化脓性心包炎，也可见于风湿热、急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等引起的心包炎。通常在胸骨左缘第4肋间最易触及，心脏收缩期和舒张期均可触及，以收缩期明显。坐位稍前倾或深呼气末更易触及。答案解析：左心房增大或合并肺动脉段扩大：心腰部饱满或膨出，心脏浊音区呈梨形，见于二尖瓣狭窄。答案解析：腹膜慢性炎症时，触诊如揉面团一样，称为揉面感，常见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。答案解析：冲击触诊（浮沉触诊法）适用于大量腹水而肝、脾难以触及时。答案解析：胃肠型和蠕动波：正常人腹部一般看不到蠕动波及胃型和肠型，有时在腹壁菲薄或松弛的老年人、极度消瘦者或经产妇可能见到。幽门梗阻时，可见到胃蠕动波自左肋缘下向右缓慢推进（正蠕动波），有时可见到逆蠕动波及胃型；脐部出现肠蠕动波见于小肠梗阻。严重梗阻时，脐部可见横行排列呈多层梯形的肠型和较大肠蠕动波；结肠梗阻时，宽大的肠型多出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大呈球形。见于二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功能不全等，杂音为吹风样，较粗糙、响亮，多在3/6级以 上，可占全收缩期；左心室扩张引起的二尖瓣相对关闭不全（如高血压心脏病、扩张型心肌病、 风湿热、贫血性心脏病等），杂音为3/6级以下柔和的吹风样，传导不明显；运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等产生的杂音一般为2/6级以下，性质柔和，较局限，病因去除后杂音消失。二尖瓣狭窄时，心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，呈递增型，音调较低而局限，左侧卧位呼气末时较清楚，常伴有S1亢进二尖瓣开放拍击音及舒张期震颤，P2亢进及分裂。主动脉瓣关闭不全所致的相对性尖瓣狭窄的杂音，称为奥－弗杂音( Austin-Flint），性质柔和，不伴有S1亢进、开瓣音，无震颤。见于各种病因的主动脉瓣狭窄，杂音为喷射性，响亮而粗糙，递增—递减型，沿大血管向颈部传导，常伴有收缩期颤及A2减弱；动脉粥样硬化、高血压性心脏病等引起的相对性主动脉瓣狭窄，杂音柔和，常有A2增强。在主动脉瓣第二听诊区深呼气末最易听到，为叹气样，递减型，可传至胸骨下端左侧或心尖部，常伴有A2弱及周围血管征，见于先天性或风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性升主动脉炎等。多见于先天性肺动脉瓣狭窄，杂音粗糙，呈喷射性，强度在3/6级以上，常伴收缩期震颤及P2减弱；二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起的相对性肺动脉瓣狭窄时，杂音限较短，较柔和，伴P2增强亢进。器质性极少，多由相对性肺动脉瓣关闭不全所引起，常见于二尖瓣狭窄、肺心病等，伴明显肺动脉高压，杂音为叹气样，柔和，递减型，卧位吸气末增强，常伴P2亢进，称为格-斯杂音（Graham Steell杂音）。器质性者极少见。多为右心室扩大导致的相对性尖瓣关闭不全， 见于二尖瓣狭窄、肺心病等，杂音柔和，在3/6级以下。胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音，该杂音或伴收缩期震颤，不向左腋下传导，见于室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。这是一种连续、粗糙、类似机器转动的声音，在胸骨左缘第2肋间隙及其附近听到，见于动脉导管未闭。器质性与功能性收缩期杂音的鉴别，见下表。
在心前区域胸骨左缘第3、4肋间较易听到，坐位稍前倾，深呼气后更明显，见于急性心包炎。用手指轻压被检查者指甲床末端，或以干净玻片轻压被检查者口唇黏膜，如见到红白交替的、与其心搏一致的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。脉搏骤起骤降，急促而有力。检查者用手紧握患者手腕掌面，将患者的前臂高举过头，则水冲脉更易触知。为一种节律正常而强弱交替出现的脉搏，为左室心肌衰竭的重要体征，见于高血压心脏病、急性心肌梗死或主动脉瓣关闭不全等。指正常脉搏后均有一次较弱的脉搏可触及。见于伤寒、败血症、低血容量休克等。指吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，又称为吸停脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎时，是心包填塞的重要体征之一。将听诊器体件放在肱动脉等外周较大动脉的表面，可听到与心跳一致的“嗒——嗒——”音，称为枪击音。如再稍加压力，则可听到收缩期与舒张期双重杂音，即杜氏双重杂音。(1)在甲状腺功能亢进症患者肿大的甲状腺上可听到血管杂音，常为连续性，收缩期较强。(4)肾动脉狭窄时，可在腰背部及腹部听到收缩期杂音。头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音统称为周围血管征，它们均由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全、贫血及甲状腺功能亢进症等。
①腹内积气:胃肠道内积气，腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，变换体位时其形状无明显改变，见于各种原因所致的肠梗阻或肠麻痹。积气在肠道外腹腔内者，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。②腹腔积液:当腹腔内大量积液时，在仰卧位腹部外形呈宽而扁状，称为蛙腹。常见于肝硬化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。结核性腹膜炎症、肿瘤浸润时，腹形常呈尖凸状，也称为尖腹。③腹腔巨大肿块:以巨大卵巢囊肿最常见，腹部呈球形膨隆而以囊肿部位较明显。常见于腹部炎性包块、胃肠胀气、脏器肿大、腹内肿瘤、腹壁肿瘤和疝等。左上腹膨隆见于脾肿大、巨结肠或结肠脾曲肿瘤;上腹中部膨隆见于肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿瘤;右上腹膨隆见于肝肿大(淤血、脓肿、肿瘤)、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤;腰部膨隆见于大量肾盂积水或积脓、多囊肾、巨大肾上腺瘤;左下腹部膨隆见于降结肠肿瘤、干结粪块;下腹部膨隆多见于妊娠、子宫肌瘤、干结粪块;下腹部膨隆多见于妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿、尿潴留等;右下腹膨隆见于阑尾周围脓肿、回盲部结核或肿瘤等。见于严重脱水、明显消瘦及恶病质等。严重者星舟状腹，见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、甲状腺功能亢进症等消耗性疾病。2.呼吸运动 腹式呼吸减弱见于各种原因的急腹症、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等;腹式呼吸消失见于急性弥漫性腹膜炎等。正常时腹壁静脉一般不显露。当门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻导致侧支循环形成时，腹壁静脉呈现扩张、迁曲状态，称为腹壁静脉曲张。(1)门脉高压时，腹壁曲张的静脉以脐为中心向周围伸展，肚脐以上腹壁静脉血流方向从下向上，肚脐以下腹壁静脉血流方向自上向下。(2)上腔静脉梗阻时，胸腹壁静脉血流方向自上向下，流入下腔静脉。(3)下腔静脉梗阻时，腹壁浅静脉血流方向向上，进入上腔静脉。正常人腹部一般看不到蠕动波及胃型和肠型，有时在腹壁菲薄或松弛的老年人、极度消瘦者或经产妇可能见到。幽门梗阻时，可见到胃蠕动波自左肋缘下向右缓慢推进(正蠕动波)，有时可见到逆蠕动波及胃型;脐部出现肠蠕动波见于小肠梗阻，严重梗阻时， 脐部可见横行排列呈多层梯形的肠型和较大的肠蠕动波;结肠梗阻时，宽大的肠型多出较大的肠蠕动波;结肠梗阻时，宽大的肠型多出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大呈球形。腹部触诊时，被检者采取仰卧位，两手平放于躯干两侧，两腿并拢屈曲，使腹壁肌肉放松，做缓慢的腹式呼吸运动。医生站在其右侧，面向被检者，以便观察其有无疼痛等表情。检查者的手要温暖，动作轻柔;边与被检者交谈，边进行检查;从健康部位开始对腹部进行全面检查。检查时注意腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛等。正常人腹壁柔软、无抵抗。在某些病理情况下，可出现全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。①弥漫性腹肌紧张多见于胃肠道穿孔或实质脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁常强直，硬如木板，故称为板状腹。②局限性腹肌紧张多系局限性腹膜炎所致，如右下腹腹壁紧张多见于急性阑尾炎，右上腹腹壁紧张多见于急性胆囊炎;腹膜慢性炎症时，触诊如揉面团一样，不易压陷,称为揉面感，常见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。全腹紧张度减低见于慢性消耗性疾病或刚放出大量腹水者，也可见于身体瘦弱的老年人和经产妇;全腹紧张度消失见于脊髓损伤所致的腹肌瘫质和重症肌无力等。②局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。明确而固定的压痛点是诊断某些疾病的重要依据。如麦氏(Me Burmey)点(右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处)压痛多考虑急性阑尾炎;胆囊点(右腹直肌外缘与肋弓交界处)压痛考虑胆囊病变。反跳痛表示炎症已波及腹膜壁层，腹肌紧张伴压痛、反跳痛称为腹膜刺激征，急性腹膜炎的可靠体征。检查时患者仰卧，医师用手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端迅速叩击对侧腹壁，如腹腔内有大量游离液体(3000~400mL以上),则贴于腹壁的手掌可感到液波的冲击，称为液波震颤或波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘轻压于患者脐部腹中线上，即可阻止腹壁震动的传导。采用单手或双手触诊法， 分别在右侧锁骨中线延长线和前正中线上触诊肝脏下缘。检查时患者取仰卧位，双腿稍屈曲，使腹壁松弛，医师位于患者右侧。正常成人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛的消瘦者于深吸气时可触及肝下缘，多在肋弓下1cm以内，剑突下如能触及，多在3cm以内。2岁以下小儿的肝脏相对较大，易触及。正常肝脏质地柔软，边缘较薄，表面光滑，无压痛和叩击痛。触及肝脏时， 应仔细感觉并详细描述其大小、质地、表面光滑度及边缘情况、有无压痛及搏动等。弥漫性肝肿大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等;局限性肝肿大见于肝脓肿、肝囊肿(包括肝包虫病)、肝肿瘤等;肝脏缩小.见于急性和亚急性重型肝炎、晚期肝硬化。分为质软、 质韧(中等硬度)和质硬三级。正常肝脏质地柔软，如触口唇;急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧;慢性肝炎质韧，如触鼻尖;肝硬化质硬，肝癌质地最硬，如触前额，肝脓肿或囊肿有积液时呈囊性感。①急性肝炎时肝脏轻度肿大，质稍韧，表面光滑，边缘钝，有压痛。②慢性肝炎时肝脏肿大较明显，质韧或稍硬，压痛较轻。③肝硬化早期肝常肿大，晚期则缩小变硬，表面呈结节状，边缘较薄，无压痛。④肝癌时肝脏进行性肿大，质坚硬如石，表面呈大小不等的结节状或巨块状，高低不平，边缘不整，压痛明显。⑤脂肪肝所致的肝肿大，质软或稍韧，表面光滑，无压痛。肝淤血时肝脏明显肿大，质韧，表面光滑，边缘圆钝，有压痛，右心衰竭引起的肝淤血肿大时，压迫右上腹肝区，可使颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性，还可见于心包积液、缩窄性心包炎。医生将左手掌平放在被检者的右肋，拇指放在胆囊点，用中等压力按压腹壁，然后嘱被检者缓慢深呼吸，如果深吸气时被检者因疼痛而突然屏气，则称墨菲征( Murphy sign)阳性，见于急性胆囊炎。正常胆囊不能触到。急性胆囊炎时胆囊肿大，呈囊性感，压痛明显，常有墨菲征阳性;胰头癌压迫胆总管导致胆囊显著肿大时无压痛，但有逐渐加深的黄疽，称库瓦西耶征( Courvoisier sign)阳性;胆囊肿大,有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
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