咳喘医案四则

案1. 湿痰咳喘

卢某某，男，44岁。1977年8月27日初诊。咳嗽胸闷三年余。经胸透为慢性支气管炎、肺气肿。服药暂能收效，药停则发，秋冬稍剧。诊见咳痰清稀，胸闷不舒，咳剧则喘。舌质红、苔白腻，脉细弦而滑。此属湿痰阻滞气机，脾失健运，肺失肃降。法当燥湿化痰、降气平喘。方用二陈汤加减。法半夏、陈皮、款冬花、白果、葶苈子、枳壳、薤白、当归、赤芍等各10克，茯苓、全瓜蒌各12克。六剂。

9月6日二诊：  药后胸渐舒，咳嗽减轻，痰仍多稀。宗上方去白果之收敛，加苏子梗以宽胸降气。法半夏、陈皮、苏子梗、款冬花、葶苈子、枳壳、薤白、当归、赤芍各10克，茯苓、全瓜蒌各12克。六剂。

9月14日三诊： 胸闷已除，咳痰减少，守原意出入。法半夏、茯苓、葶苈子、杏仁、枳壳、苏子、枇杷叶、神曲（包）各10克，川贝母、橘红各5克，全瓜蒌12克。六剂。

9月20日四诊：  咳嗽已除，痰液亦化，嘱其停药。后随访未见复发。

寒痰宜温，热痰宜清，燥痰宜润，湿痰宜燥，此系一般常法。本例乃湿痰阻滞气机，故须在燥湿化痰剂中，辅以降气行气之品，非理气则聚结之痰不解，故止咳平喘之剂虽收暂效，但痰巢之穴不能开，肺窍必然不利，咳喘自然复发。方用二陈汤燥湿化痰，去甘草之甘缓，加瓜蒌、薤白、枳壳以理气开胸，入冬花、白果、葶苈子以祛痰定喘，使其气顺则痰化；久咳气滞，血必受阻，佐当归、赤芍以活血，因而效良。二诊去白果之收敛，加苏子、苏梗以温肺行气，故胸闷得除，痰液得化，终以气降痰除咳止而病解。

案2. 寒痰咳喘

薛某某，男，40岁。1972年6月23日初诊。自幼咳喘，遇冷则重，发时胸闷，气憋不舒，呼吸困难。胸透证实肺气肿。西医诊断为支气管哮喘。屡服定喘西药，时轻时重。近有轻咳并哮喘，痰白稀，其量甚多。舌苔薄白，脉弦略滑。此为寒痰内停，痰饮犯肺，气机不利。治宜温肺散寒，敛肺定喘。方用麻黄、附子、白果、五味子、葶苈子各10克。三剂。

6月26日二诊： 药后痉咳已平，哮端亦止，痰量虽多，但易咯出，偶有微咳。患者另诉二年来，大便日行二三次，质不稀。守原方重用麻附五味加入白术。即麻黄、附子、五味子各12克，白果、葶苈子、白术各10克。三剂。药后咳嗽未发，大便次数亦趋正常，近期疗效较著。

本例系多年寒性咳喘，肺寒停饮。发作期间，非温不平，故方用麻黄辛开，五味子、白果酸敛，附子温散，葶苈子化痰平喘。患者长期大便频数，此系伏寒伤肺，痰浊内停，气不摄纳之故。故复诊时虽喘咳渐平，还重用麻黄、附子、五味之量，意在乘胜追击，不让宿寒停留，敛肺定喘之时，兼收固肠之功；再加白术者，使术附相配，温阳健脾，以截生痰之源。本方药少力专，收效较快。

案3. 热痰咳喘

刘某某，男，60岁。1977年8月19日初诊。72年患肺结核，经抗痨治疗钙化。最近一年来经常胸闷，呼吸不利，时喘时咳，咯痰黄稠。西医诊断为老年性慢性支气管炎。屡用消炎止咳平喘和宣肺化痰中西药品，效果不显。饮食尚可，大便稍干，二三日一行，小便色黄，唇色紫黯，舌苔白厚而腻，脉弦滑。此系痰热阻遏肺胃，升降职能失司。宜清肺化痰，通利肠道。桑白皮、杏仁、枳壳、清半夏、黄芩、百部、莱菔子各10克，全瓜蒌30克，冬瓜子、生苡仁各12克，川贝母5克。六剂。

8月26日二诊：  咳痰均减，大便通利，肺胃之气已畅。但苔仍厚腻，脉滑，原方增理气化痰之品。桑白皮、杏仁、枳实、清半夏、黄芩、百部、莱菔子、橘红各10克，全瓜蒌30克，冬瓜子12克，川贝母5克。六剂。

9月8日三诊：  药后胸闷，喘促诸症减轻，守上方加沙参。桑白皮、杏仁、枳实、清半夏、黄芩、百部、莱菔子、橘红、沙参各10克，全瓜蒌30克，冬瓜子12克，川贝母5克。六剂。

9月15日四诊： 诸症渐消，嘱以饮食调养。后随访未见复发。

肺与大肠，互为表里，脏病治腑，通利大肠可收降肺气之功。本案患者系肺失肃降，腑失通畅，肺胃为痰热阻滞，腑行不畅，治疗重在清肺化痰，通利大肠。药用桑皮、杏仁、半夏、黄芩、百部、贝母、苡仁、冬瓜子以清肺化痰，瓜蒌、枳实、莱菔子以理气通利，使热痰得解，腑气得通，肃降之能得以恢复，诸症减轻。二诊入橘红化痰理气，再诊加沙参清养肺胃，终得咳喘平而病愈。

案4. 虚喘

张某某，男，66岁。1977年8月17日初诊。咳嗽气喘，已十余年，初起冬发较剧，近年夏季亦发，愈来愈重，近二周新得感冒气喘又发，动则喘急，尚有心悸、烦闷、口干欲饮，夜间不能平卧，痰量少而白粘，面黄消瘦，纳差、易汗、腰酸、夜尿频。舌质红苔黄，脉沉滑略弦。此肺肾俱虚，气失摄纳。宜益肾、纳气、平喘。生熟地各12克，五味子、炙甘草各6克，冬虫草、砂仁各5克，紫石英（先煎）30克，沉香末1．5克（冲），杏仁、元参、麦冬、茯神各10克。六剂。

8月23日二诊： 药后咳喘渐平，心悸、烦闷、干渴均减，面部有蚁行感，口苦、尿黄，守原方加车前子。生熟地各12克、五味子、炙甘草各6克，冬虫草、砂仁各5克，紫石英（先煎）30克，沉香末（冲）1.5克，杏仁、元参、麦冬、茯神、车前子（包）各10克。六剂。

8月29日三诊：  药后咳喘基本控制，亦能平卧，面部蚁行感消失，口苦、尿黄亦除。唯眠不安，时有心悸。黄苔已退，脉象细滑。原方加减。生熟地各12克，五味子、炙甘草各6克，冬虫草、砂仁各5克，紫石英30克（先煎），沉香末1.5克（冲），杏仁、元参、麦冬、当归、茯神各10克。

9月13日四诊：  服上方十二剂，诸症全消，咳喘未发，精神舒畅，已能恢复工作，嘱用上方配做药丸，以巩固疗效。

咳喘一病，见症颇多，病机亦不尽同。既有虚实之分，还有在肺在肾之别。在肺者多实，治以宣肺止咳平喘为主，因肺主气，肺位最高，具宣发肃降之能，肺气宣则喘可解。在肾者多虚，肾为气之根，主纳气。动则喘甚，其病在肾。虚喘者一般病程较长，治疗应着重温肾纳气，佐以镇摄，始能平喘。本案患者，年老体虚，咳喘年久，肺肾之气俱虚，肾尤虚弱，肾失纳气，更兼水火不济，故须在温肾养肺之剂中，佐以镇纳之味，才能见效。方用地黄、冬虫草、五味子温肾纳气，用元参、麦冬清金保肺，用杏仁宣利肺气，此乃肺肾同治。再加入紫石英、沉香以重镇降气而平喘，当归、炙甘草、茯神以养心安神，少佐砂仁以醒胃，兼防地黄之腻滞。复诊时又加车前子，利水祛痰。从而使肺气得平，肾气得纳，仅诊数次，多年的老病诸证全消。

（杜怀棠马朋人整理）

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