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在前面讲肺金病证治疗方的时候，我们给大家介绍了小泻肺汤和小补肺汤。其实在当时，大家就会发现，小补肺汤的组方（麦冬、五味子、旋覆花和细辛）与我们现在的一个常用中成药有些像，对，就是生脉饮。 小补肺汤以酸味为主，用的两个酸味药，一个是麦冬，一个是五味子，而这2个药，就是生脉饮里面的主药。所以，生脉饮继承了小补肺汤的衣钵，是一个补肺之方，以酸味为主。 今天呢，我们就给大家讲讲补肺之方。 不过，由于目前常见的补肺之方，都不是单纯定位于肺金，而是在定位于肺金的同时，还会兼顾脾土或肾水。所以，我们本节课讲的这6个方子，三个是肺脾同补的，三个是肺肾同补的。
敦煌遗书（图源网络） （一） 首先，我们来看看肺脾同补的三方，它们分别是生脉饮、麦门冬汤和清燥救肺汤。 先来看看这三个方子的补肺之功。在这三个方子中，麦门冬汤能够滋养肺胃，降逆下气，主要用于虚热肺痿证和胃阴虚证，看看，里面有肺金。清燥救肺汤能够清肺润燥，益气养阴，主要用于温燥伤肺所致的气阴两虚证，看看，里面也有肺金。生脉饮，虽然现在《方剂学》中归为补气剂，但从实际上治疗的干咳少痰、咽干舌燥来看，里面还是有肺金。 所以，这三个方子都是治疗肺金病证的。不仅都是治疗肺金病证，而且都能够治疗口渴、咽干、心烦和干咳。其中的口渴口干，是《辅行诀》中小补肺汤、大补肺汤所治疗的肺虚病证的代表性症状。大家注意，我们现在一般辨证，会认为口渴口干是胃阴虚有热的表现，但是在“汤液经法图”体系里面，口渴口干却是肺虚病证的典型表现，这一点大家要注意。 所以，生脉散、麦门冬汤和清燥救肺汤，都是补肺之方。那么，它们分别是怎样实现补肺功效的呢？分别有什么侧重点呢？ 这就是选药和配伍的技巧了。 在这三个方子中，生脉散用药最少，仅麦冬、五味子和人参3味药，是“二酸一甘”的配伍结构。从《方剂学》的记载来看，传统用量为人参五分、麦冬五分、五味子七粒，现代用量为人参1.5g、麦冬1.5g、五味子3g。从《中国药典》的记载来看，中成药生脉饮的用量配比是：红参100g、麦冬200g、五味子100g。所以，无论从哪个角度看，生脉散的主导药味，都是当之无愧的酸味，生脉散的主导功效，都是当之无愧的补肺。 与此同时，在酸味药补肺的同时，还包含有甘味药补脾，所以，生脉散是肺脾同补的方子。当然，如果我们从“汤液经法图”外圈“五除”的角度看，酸味药和甘味药搭配的方剂，同时还具有除逆的作用。
生脉散（小金药师制图） 麦门冬汤，这是一首《伤寒杂病论》里的经方。从名字上就能看出来，主药是麦冬。除了麦冬之外，麦门冬汤还含有半夏、人参、甘草、粳米和大枣。在这个组方中，麦冬是酸味药，半夏是辛味药，人参、甘草、粳米和大枣是甘味药。 单从药味组成数目上看，似乎甘味药的占比更高，但是呢？让我们来看看用量，就会有不一样的认识。根据《伤寒杂病论》的记载，麦门冬汤中的麦冬用量为七升，半夏一升，人参三两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。按照《方剂学》的折算方法，麦冬为168g，半夏为24g，人参9g，甘草6g，粳米9g，大枣12枚。按照这个用量配比，麦冬的优势太大了，自然会占主导地位。 辛味药半夏，一方面能够辛味泻脾祛痰湿，与甘味药人参、甘草和大枣共同构成补泻兼施、以补为主的补脾作用。另一方面，辛散肺，半夏还能辅助酸味药麦冬用于肺虚痰阻类疾病的治疗。大家知道，麦门冬汤常常用于口干咽燥、咳痰不爽、咽喉不利等咽部疾病的治疗，这很可能就是其补肺散肺作用的体现。 所以，麦门冬汤以“一酸一辛四甘”的配伍结构，完成了肺脾同补的使命。
麦门冬汤（小金药师制图） 最后，再来看看清燥救肺汤。 清燥救肺汤由桑叶三钱、石膏二钱五分、人参七分、甘草一钱、胡麻仁一钱、阿胶八分、麦门冬一钱二分、苦杏仁七分和枇杷叶一片组成。这其中，用量较大的中药包括桑叶、石膏和麦门冬。石膏呢，属于酸味药，这一点我们在麻杏石甘汤里面讲过。麦冬也是酸味药，这是麦门冬汤里面的君药。那么，桑叶呢？桑叶是什么样的药味呢？ 桑叶，桑科植物桑树的叶子，传统的桑叶需要在大约10月-11月初霜后采收，又叫霜桑叶，或者冬桑叶。为什么要在秋冬季采收呢？实际上，就是为了得到天地的燥金之气，这种燥金之气，一方面是寒凉之性，是适度的寒凉之性。另一方面，桑叶的功效是疏散风热、清肺润燥、清肝明目，作用靶位很明确，就是肝和肺。所以，我们认为，桑叶的药味，很可能是辛味兼有酸味，以辛味为主，或者叫做“木中金”，与柴胡比较接近。 《中国药典》标注的桑叶的甘味，可能是辛味与酸味辛酸化甘的结果，而标注的苦味呢，很可能就是寒性的一个等价概念。所以，在这里，我们大胆地将桑叶定义为辛味兼有酸味。 这样一来，清燥救肺汤里面的3个主药，桑叶，石膏和麦冬，就构成了酸辛补肺的组合。其余的组方中药，人参味甘，甘草味甘，胡麻仁味甘，阿胶味甘，杏仁味苦，枇杷叶味苦，苦甘可以化咸，味咸可以泻肺。所以，清燥救肺汤是“二酸一辛四甘二苦”的结构，或者叫做“二酸一辛二咸二甘”的结构，酸补肺，咸泻肺，辛散肺，甘补脾，联用使用共同构成补泻兼施、以补肺补脾为主的功效特点。
清燥救肺汤（小金药师制图） 好，肺脾同补的生脉散、麦门冬汤和清燥救肺汤介绍完了。 （二） 接下来，我们给大家讲三个肺肾同补的方子，分别是增液汤、养阴清肺汤和百合固金汤。 第一个，增液汤，由玄参一两、麦冬八钱、生地八钱组成。从“汤液经法图”二十五味药精的记载看，“味苦皆属水，地黄为之主”。所以，地黄是最典型的苦味药，“水中水”，味苦补肾，是用于肾虚病证的治疗用药。玄参呢？与地黄一样，也是补肾水的典型的苦味药，《中国药典》标注的玄参药性是“甘、苦、咸，微寒”，药味比较杂。不过，从玄参的法象药理和功效药理上看，一个能够治疗温毒烦渴、骨蒸劳嗽但不能利尿的黑色植物药，应该是以苦味为主才对。麦冬不用说了，典型的酸味药。所以，增液汤的配伍结构是“二苦一酸”，功效特点是肺肾同补。 第二个，养阴清肺汤，这个方子就是在增液汤基础上加减而来的。具体来看，是在玄参、麦冬和生地黄的基础上，增加了甘草、贝母、牡丹皮、薄荷和白芍而来。其中，甘草味甘泻肾，贝母味咸润肾，牡丹皮味苦补肾，薄荷味辛散肺，白芍味酸补肺。所以呢，养阴清肺汤的配伍结构，就是“三苦二酸一咸一辛”，功效特点就是肺肾同补、补泻兼施、以补为主。 其中呢，有2个中药需要特别说一下，牡丹皮和贝母。 牡丹皮是一个苦味药，它的功效与地黄、玄参很像，能够用于热入营血、温毒发斑、骨蒸潮热、疮疡肿毒。在《中药学》教材中，牡丹皮与地黄、玄参一样，都属于清热凉血药。所以，从功效药理上看，牡丹皮是一个苦味药。 但是呢，在某一个《辅行诀》的版本里面，牡丹皮作为代赭石的替代品，出现在了小补心汤和大补心汤里，原文记载为“代赭石，一方作牡丹皮，当从”。也就是说，它出现在了咸味药应该出现的位置上。这就给确定牡丹皮的主导药味带来了一些困惑。从目前的证据来看，我们不能确定，究竟哪一个面孔，才是真正的牡丹皮。既然这样，那就暂且以苦味药来对待吧。希望大家在未来的学习研究中，能够解决这个问题。 贝母，之前在讲新冠肺炎治疗方的时候出现过，是直接按咸味药对待的。那么，为什么贝母是一个咸味药呢？ 我们先来看看《中国药典》的描述。贝母常用的有川贝母和浙贝母。川贝母的药性为“苦、甘，微寒”，功能主治为“清热润肺，化痰止咳，散结消痈。用于肺热燥咳，干咳少痰，阴虚劳嗽，痰中带血，瘰疬，乳痈，肺痈”。浙贝母的药性为“苦、寒”，功能主治为“清热化痰止咳，解毒散结消痈。用于风热咳嗽，痰火咳嗽，肺痈，乳痈，瘰疬，疮毒”。 从药性上看，苦甘化咸，苦味与甘味兼有的中药，其实也属于咸味药。从功效上看，咸能软坚散结，苦不能软坚散结，而消痰散结恰恰是贝母的主要功效之一，治疗瘰疬瘿瘤，治疗热结痈肿，恰恰是贝母的功效特点之一。所以，贝母当以咸味为主导药味。当然，如果考虑到贝母清热润燥止咳的作用，给它加上那么一点苦味，也是可以的。 大家看，在现行的中药药性理论中，很少会将贝母定义为咸味药，也很少有人讲贝母的咸味，但大家都在讲贝母的消痰散结，都在讲咸能软坚散结，这就是一个矛盾。为什么会出现这种矛盾？因为我们对药性药味的理解还不够深刻，因为我们过于拘泥于我们看到的文献记载，而忽视了本就存在的逻辑关系。为什么中药咸味药这么少？其实，不是中药咸味药少，而可能是历朝历代的固化思维，将中药药性理论改造成了现在这个样子。 所以，我们反复说，发展中医药的前提是传承，真正的去粗取精、去伪存真的传承，否则，在错误的基础和方向上发展，后果难以想象。
川贝母（图源网络） 第三个，百合固金汤。 百合固金汤由百合、熟地黄、生地黄、当归、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母和麦冬组成，这些中药的药味，我们之前都讲过了，大家可以自己看看，这个方子的配伍机构和功效特点是什么。 公布答案，百合固金汤的配伍结构是“四苦二酸二甘一辛一咸”，苦咸配伍化酸，辛甘配伍化苦，如果将用药数目最少的辛味和咸味配伍转化掉，实际上还是增加了苦味和酸味的作用。所以，我们说，百合固金汤的主要功效就是肺肾同补，酸补肺，苦补肾，治疗肺肾两虚的病证。肺虚表现为口燥咽干、咳嗽气急，肾虚表现为骨蒸潮热、小便短赤，这些都是百合固金汤的适应症。
百合固金汤（小金药师制图） 关于百合固金汤，有这样一种争议，即在方剂学上，它到底属于滋阴剂，还是属于治燥剂？有人说，内燥不一定有盗汗、潮热等阴虚表现，而阴虚必有口燥、咽干等内燥表现，所以，百合固金汤应该是滋阴剂。按照这个说法，现在归属于治燥剂的增液汤，因为以生地黄与玄参为主药，怎么可能不治疗潮热盗汗，又怎么可能是治燥剂呢？所以，造成这个争议的根本原因，是病证定义与定位的不明确。从“汤液经法图”角度看，如果我们将滋阴定义为滋肾，将治燥定义为治肺，那么，无论是增液汤还是百合固金汤，都是肺肾同治的，都是滋阴与治燥并举的方剂，只不过，由于组方有差异，所以功效有侧重罢了。 好，本节课就讲到这里。希望大家记住肺脾同补的三方，生脉散、麦门冬汤和清燥救肺汤，以及肺肾同补的三方，增液汤、养阴清肺汤和百合固金汤。其实，从组方药味上看，也很好记，酸补肺，甘补脾，苦补肾，酸甘为主的方剂，就是肺脾同补方，而酸苦为主的方剂，就是肺肾同补方。 |
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