肝常见肿瘤

血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，它由由内皮细胞内衬的多个血管通道组成。

60%的病例中存在多个血管瘤，大小从几毫米到超过10厘米(巨大的血管瘤)。

钙化是罕见的，在不到10%，通常在巨大血管瘤的中央疤痕。

增强模式的特征是从外围开始出现结节状强化，并逐渐向中心填充，且所有这些增强区域必须具有与血液相同的密度。

这意味着在动脉期增强的区域必须有主动脉的密度，而在门静脉期则必须与门静脉的密度相同。

即使在延迟的图像上，血管瘤的密度也必须与血管的密度相同。最后，大多数血管瘤显示完全填充对比剂。

小血管瘤可显示快速均匀强化，小肝癌和富血管小转移瘤可能与小血管瘤相似，因为它们在动脉期均呈均匀强化。通过观察其他阶段，看看增强区是否与血池相匹配，通常可以区分这些病变。

下图 小血管瘤 均匀强化，且其强化与血池同步

大血管瘤可以有一个不典型的外观，中心纤维疤痕有时会阻止完全填塞。

这些病变需要与FLC、FNH和胆管癌等瘢痕性病变相鉴别。

下图两个大血管瘤。注意，病灶的强化部分在每个阶段都跟随着血池，但中央疤痕组织没有增强。

血管瘤的强化开始于周边，呈结节状，不连续。

连续的环状的周边强化，从来不是血管瘤，边缘强化是恶性病变的特征之一，尤其是转移性病变。

上图病变有一定的血管瘤特征，如动脉期结节状强化，门静脉期和平衡期进行性充填。

然而，在动脉期及门静脉期，增强都不如主动脉及门静脉那么明亮。

结论是，这个病变在各个阶段都不匹配，所以不可能是血管瘤。

因此，渐进填充是一个非特异性的特征，可以在许多其他的病变，如转移或原发性肝脏肿瘤，如胆管癌。

此例的延迟强化是由于胆管癌的纤维组织所致，是ICC的一个特征。

肝癌是全世界最常见的腹部恶性肿瘤，在亚洲和地中海国家尤为常见。

肝癌可为孤立性、多灶性或弥漫性浸润。

在肝硬化或乙肝患者中，我们主要关注的是肝癌，因为85%的肝癌发生在这些患者身上。

小肝癌动脉期可能瞬间均匀增强，门脉期快速退去而呈等密度，所以你只会在动脉期看到它们。

有时有边缘强化，你可能会误以为是血管瘤。一定要观察它们在其他阶段的表现，并与血池进行比较，并记住边缘强化绝不是血管瘤。

如果患者没有肝硬化或乙肝，你会在晚期发现它们。它们往往很大，可能伴出血，坏死和脂肪的演变。

在延迟的图像上，包膜和分隔可能会延迟强化。

上图 左 HCC的门静脉癌栓明显强化 右 HCC的门静脉癌栓中可见新生供血血管。

许多肝硬化患者有门静脉血栓形成，许多肝癌患者也有血栓形成。

明确单纯血栓与肿瘤癌栓的区别是非常重要的。

首先，癌栓会强化，特别是动脉期。其次，门静脉会增宽，有时可能在癌栓内出现新生血管(如上图右)。

上图 丙肝患者 两个病灶是什么呢？

肝S6段结节，平扫等密度；动脉期均匀强化，但比主动脉密度明显低一些；门脉期等密度，也比门静脉密度低；所以与血池不匹配，这是个小HCC。

肝左外叶结节，平扫稍低密度；动脉期密度均匀强化，且与主动脉相当；门脉期也与门静脉密度相当；所以各期密度与血池都匹配，血管瘤。

上图左为动脉期，可见稍高密度小结节，是小HCC的强化结节吗？可以发现它平扫（右）就是稍高密度。

在多达50%的肝硬化患者中平扫可见高密度小结节（铁沉积）。

肝细胞腺瘤是大的，包膜良好的肿瘤。它们由无胆管或门脉区的肝细胞组成。

80%的腺瘤为单发性腺瘤，20%为多发性腺瘤。

腺瘤一般为8-15厘米，由高分化肝细胞组成，容易发生中央坏死和出血，因为血管供应局限于肿瘤表面。

其发病机制被认为是由于肝脏暴露于口服避孕药和相关的合成类固醇而导致的全身性血管扩张有关。

在使用避孕药具的年轻妇女中，腺瘤是最常见的肝脏肿瘤。

腺瘤的典型表现为在动脉晚期呈均匀强化的病变，在延迟期与肝脏保持等密度。不幸的是，这种动脉晚期的均匀增强并不是腺瘤的特异性征象，因为小肝癌和血管瘤，以及富血管转移和FNH可以显示类似的增强在动脉期。

然而，恶性病变往往比周围肝脏更快地廓清，因此在后期可能会变得相对低密度。

在40%的腺瘤中可以看到出血是一个高密度的区域，然而，这也是肝癌和大血管瘤的一个特征。

下图腺瘤伴出血，引起右上象限疼痛。

引起肝出血的两个最常见的肝脏肿瘤是HA和HCC。

虽然腺瘤是良性病变，但它们可以发生恶性转化为肝细胞癌，尽管恶性转化是罕见的，但由于这个原因，大多数假定腺瘤患者都主张手术切除。

约7%CT上能发现腺瘤内的脂肪沉积，但在MRI上显示得更好。下图

典型的腺瘤有明确的边界，没有分叶状轮廓。有5%会出现粗钙化。

30%可以看到低密度的假性包膜，这个包膜只会在延迟扫描时显示增强。

腺瘤、肝癌、FNH和富血管转移瘤的CT表现之间有很大的重叠，因此仅凭CT影像学标准进行明确诊断是困难的，而且往往是不可能的。

这类病例的临床相关性最有帮助。

在其他健康的年轻妇女使用口服避孕药，则腺瘤是可能的。

糖原贮积病、血色素沉着症、肢端肥大症或代谢类固醇的男性患者也更容易发展为肝腺瘤。

肝硬化史和高AFP水平有利于肝癌的诊断。

原发性肿瘤的病史则有利于转移瘤的诊断。

经皮细针穿刺活检对HA的诊断价值存在争议，原因有二。首先，组织学研究在鉴别HA和FNH时可能导致误诊。此外当对这些富血管肿瘤进行活检时，存在相当大的出血风险。

口服避孕药停用后腺瘤可能缩小，但这并不降低恶性转化的风险。

当影像学检查可以明确诊断FNH时，可以避免手术，可以安全地使用放射学检查观察病灶。

然而，如果HA或HCC仍在鉴别诊断中，则通常需要手术。

FNH是肝脏第二常见的肿瘤，不是真正的肿瘤。它被认为是对肝内动静脉畸形血流增加的增生性反应。

肝脏的所有正常成分都存在，但以异常的组织形式存在。

CT除中央疤痕外，动脉期将呈高密度。

下图为典型的FNH，中心性瘢痕门静脉期低密度，平衡期强化呈高密度。

FNH的诊断以中央瘢痕和均匀强化为基础。然而，典型的中央瘢痕可能在多达20%的患者中看不到(下图)。

此外，在FLHCC、肝腺瘤和肝内胆管癌患者中可发现中央疤痕。

磁共振成像在T1加权图像上会显示一个低信号的中央疤痕。

在T2加权图像上，80%的患者的疤痕呈高信号，这是非常典型的。20%的患者瘢痕呈低信号状态。

FLC是一种少见的恶性肝细胞肿瘤，但其侵袭性不如HCC。

FLC的特征性表现为青少年或年轻人的10~20厘米大的肝脏肿块。

肝癌的典型危险因素如肝硬化、甲胎蛋白升高、病毒性肝炎、酗酒等都是不存在的。

FLC的特征性表现为分叶状异质性肿块，在正常肝脏中有中央疤痕。钙化发生在30%-60%的纤维板层肝癌中。

FLC的影像学特征与FNH、HCC、血管瘤和胆管癌等其他瘢痕性病变的影像学表现重叠。

特别是FNH可以模拟FLC，因为两者都有相似的人口学和临床特征。

与FNH相比，FLC中的中央瘢痕在T2WI上常呈低信号，较少表现为延迟强化。FNH信号密度均匀，但FLC通常是不均匀的。

胆管癌对于放射科医生甚至病理学家来说，胆管癌的诊断往往很困难。

这是因为胆管癌有不同的形态和组织学。

它可以是收缩或扩张的病变，因为它可以有纤维或腺间质。

它可以位于肝内胆管或胆总管的任何地方。

浸润性胆管癌不会引起肿块效应，因为当基质成熟时，纤维组织会收缩并导致肝包膜收缩。

没有很多肿瘤会导致肝包膜收缩，因为大多数肿瘤会膨胀。

除胆管癌外，最常见的引起退缩的肿瘤是转移性乳腺癌。

局部退缩的另一个原因是胆道梗阻或慢性门静脉阻塞导致的萎缩。

肝脏是最常见的转移部位，最常见的起源器官是：结肠、胃、胰腺、乳腺和肺。

大多数肝转移瘤是多发的，77%的患者双叶受累，只有10%的病例有单发转移。

乏血管转移是最常见的，发生在胃肠道，肺，乳腺和头颈部肿瘤。在门静脉晚期表现为低密度病变。

富血管转移较少见，见于肾癌、胰岛素瘤、类癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。

在注射造影剂后35秒的动脉晚期最明显。

钙化肝转移是罕见的，在结肠、胃、乳腺、内分泌胰腺、平滑肌肉瘤、骨肉瘤和黑色素瘤的转移中可见钙化。

对于原发于不明原发肿瘤的患者，当CT显示肝转移钙化时，结肠癌将是最有可能发生的原因。

囊性肝转移见于粘液性卵巢癌、结肠癌、肉瘤、黑色素瘤、肺癌和类癌。

富血管转移瘤必须与其他富血管性肿瘤，如血管瘤、FNH、腺瘤和HCC等相鉴别。

乏血管转移瘤必须与局灶性脂肪浸润、脓肿、不典型乏血管肝癌和胆管癌相鉴别。

脂肪肝可能掩盖转移，如上图在增强CT上，如果肝脏本身由于脂肪沉积而密度较低，则乏血管病变可以被掩盖。在平扫上，这些病变通常表现得更好。

弥漫性脂肪肝或局灶性脂肪浸润灶中的肝岛可以模拟转移。然而，在非增强扫描中，这些脂肪变化区域或肝岛往往是非球形的和地理的，没有质量效应或局部血管的扭曲。

如果病人已知有脂肪肝，最好是做MRI或超声检查肝脏转移。如下图，是肝脏大部分脂肪浸润的病人，未见转移，但在同一区域的超声检测到多个转移。

肝脏脓肿是非常依赖于细菌进入肝脏的方式，细菌进入肝脏有四条途径。

腹部感染，常见的途径是通过门静脉。细菌通过缓慢流动的门脉系统进入，

细菌会下降到肝右叶的外周。

脓毒症的传播将通过动脉系统，就像在心内膜炎患者一样，并且会有多个脓肿扩散到肝脏周围。

胆道路径通常是胆道操作的结果。

最后，有一个直接的途径，如穿透性损伤或胆囊炎直接传播到肝脏。

上图，可以发现

乏血管病变

密度低，可能是囊性液体。

多发簇状病变。

虽然很难看到，但左侧也有门静脉血栓形成。

因此，这些发现提示肝脓肿，特别是因为它是聚集的。患者有肠道憩室炎。

接受ERCP检查的病人中看到一个类似囊肿的小病变时，要非常小心，它可能不是简单的囊肿。

上图左：近期ERCP术后的小囊样病变；右：3周后出现大脓肿。

胆道脓肿开始较小，但进展很快。

因此，最近接受过胆道手术的患者胆道附近的任何囊性结构都可能是肝脏脓肿。