|
作者： 刘昌亚，沈寅，钱康，胡越云，胡学斌，邬鑫鑫
目的： 评估覆膜支架移植治疗复杂颈动脉病变的临床疗效和影像学结果。 背景介绍： 对于处理复杂颈动脉病变，如假性动脉瘤、血泡样动脉瘤（BBA）、多发性动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘（CCF）以及创伤、辐射或其他疾病引起的血管损伤。还有邻近颈动脉的其他重要结构，如海绵窦和眼，这些外科手术治疗可能导致并发症、颅神经损伤的高风险，并可能使患者病情恶化。 血管内治疗，如裸金属支架、支架辅助弹簧圈栓塞、液体栓塞剂和球囊辅助栓塞，已被应用于该治疗，具有创伤小的优点。但是研究表明介入治疗后复发率高，并有再出血的风险。近年来，血流导向装置逐渐成为一些颈动脉病变的首选治疗方法。但是这种装置不能立即完全消除动脉瘤。有文献报道覆膜支架治疗复杂颈动脉病变，不仅能立即闭塞病变，而且能保留载瘤动脉的正常管腔，促进新内皮细胞的生长和覆盖；然而，血栓形成、狭窄和血管结构的挑战可能会限制植入。复杂颈动脉病变的最佳血管内治疗策略尚未达成共识。 方法 患者入组 2016年12月至2019年12月期间，我们研究所共有39例颈动脉病变患者接受覆膜支架介入治疗。   入组标准如下： 1) 存在未经治疗的颈动脉病变，包括假性动脉瘤、BBA、创伤性CCF 2) 病变位于相对笔直的颈动脉段 3) 改良Rankin量表（mRS）评分≤2和Hunt-Hess等级≤ III。 排除标准如下： 1) 病变段载瘤动脉呈弧形，角度<120°； 2) 病变段的近端动脉极度弯曲，严重扭结（锐角<30°）、环状（夸张的S形曲线）和盘绕（圆形）；3) 病变附近存在重要分支动脉，动脉瘤开口与重要动脉分叉之间的距离<2 mm； 4) 已知对阿司匹林和氯吡格雷过敏或对麻醉不耐受； 5) 预后很差。
介入手术过程
抗血小板治疗
主要程序结果 在39位患者中，有38位成功植入覆膜支架。有1位患者没有进行支架治疗，因为未能将支架运送到病变处。
临床随访结果
血管造影结果
临床经验分享及讨论 在这项研究中，39例复杂的颈动脉病变，包括BBAs，假性动脉瘤，CCFs采用覆盖支架治疗。这些案例显示了成功的排除病变与修复动脉管腔。本系列手术取得了理想的治疗效果，说明覆膜支架治疗这些病变是有效的，且疗效和安全性令人满意。 血泡样动脉瘤 该系列评估了23例血泡样动脉瘤。覆膜支架可立即覆盖动脉瘤颈部，改变载瘤动脉血流动力学状况，将动脉瘤与载瘤动脉分离，实现真正的血管重建，显著提高血泡样动脉瘤治愈率。在本研究中，血泡样动脉瘤患者立即接受治疗，未观察到复发。因此可以推断，覆膜支架在血泡样动脉瘤治疗中具有明显优势。 假性动脉瘤和外伤性CCF 假性动脉瘤和外伤性CCF是非常罕见的临床情况，反映了高危亚型颈动脉疾病。随着覆膜支架的应用，保护载瘤动脉、促进血管内重构成为可能。根据我们的研究结果，覆膜支架对此类病变有一定的治疗效果。 内漏 内漏是使用覆膜支架进行血管内治疗时常见的现象。前文报道病变部位血管弯曲或直径不均匀，可能导致与覆膜支架的粘附不良。支架植入后移位、分支动脉逆流、所选支架大小不合适等是导致内漏的原因。在我们的临床经验中，我们试图尽量减少内漏的发生，并确保所选择的支架尺寸大于动脉瘤颈或瘘口两端，直径至少为2mm。支架的直径应比病变的载流动脉宽0.5 mm左右，不能太大，因为过大的支架可能会损伤甚至撕裂血管。在支架释放过程中，当覆膜支架移位时，应避免系统处于张力状态。对于球扩支架，在支架完全释放后，球囊可保持几秒钟，特别是在动脉弯曲段。如果发生内渗，球囊导管可输送到支架区域并扩张，特别是在支架两端。如果这些方法都不起作用，可能需要第二个覆盖支架。如果最小的内渗持续，不能建议进一步治疗，只能随访观察。 输送性 覆膜支架的另一个局限性是支架的输送。由于其支架结构为刚性，输送到颈动脉血管曲折的部分时会增加输送的难度和损伤血管的风险。因此，选择长鞘来建立一个连续的通路以尽可能地靠近病灶，给输送支架时提供强大的支撑。我们的系列中有一例病患有CCF，由于病变结构复杂，血管迂曲，尽管多次尝试，支架输送失败。因此，在使用覆膜支架时，应仔细考虑血管的状况，以避免手术无法成功进行。 支架内血栓形成 支架内血栓形成也是覆膜支架植入的一个重要问题。 在本研究中，1例BBA病患在手术期间发生支架内血栓形成，为此动脉内给药替罗非班。以前的报告表明近端或远端夹层、小血管尺寸和支架长度都与支架内血栓形成显着相关。未来需要更多的试验来确定变量与覆膜支架植入过程中的血栓事件有关。支架内狭窄是随访期间可能发生的另一种并发症，应仔细监测。 支架内狭窄 一项长期随访研究表明，在 2 年和 6 年的随访期间，支架内狭窄的患病率在18.0%-29.0%。相比之下，我们病例组中的血管造影随访期相对较短，这可以解释没有观察到支架狭窄事件。 分支闭塞 聚四氟乙烯膜阻断血流的潜在性限制了覆膜支架的应用，可能会阻塞重要的分支动脉，如脉络膜前动脉、胚胎型大脑后动脉和眼动脉。在我们的病例组中，动脉瘤和重要的动脉分叉如脉络膜前动脉和眼动脉之间的距离 <2 mm被排除在外。重要分支动脉未发生闭塞，这可能与选择合适支架、对主动脉和分支动脉结构的评估以及支架的准确释放有关。 在我们的病例组中，覆膜支架用于治疗复杂的颈动脉病变展现出显著的效果并取得了令人满意的结果。然而，支架植入失败和并发症的发生率包括内漏、分支动脉闭塞、血栓事件、支架内狭窄、病变再破裂和复发是与植入覆膜支架相关的一般潜在并发症，不应被忽视。因此，复杂颈动脉病变的最佳治疗策略值得进一步研究。 |
|
|
