导读：
都说“实践出真知”，在医学临床上更是如此。理论知识当然必须学，但到了临床上就会发现，患者的情况要比书本上教的复杂得多，很多人生病都不会如书中写的那样“规规整整”的。有的患者病程可达数年之久，且数病并发，病机复杂。要理清这种复杂病例的病情，还需纵观全局，分轻重缓急，抽丝剥茧终可“断案”。
徐某，女，48岁。
因头痛、头晕反复发作 6 年，加重 20 天，于 1983 年 4 月 30 日入院。
患者素有“慢性支气管炎”“胃下垂”病史。10 年前因情志刺激后月经早绝，此后形体日趋肥胖。6 年来每于烦劳之后则感头痛、头晕。常伴血压升高，曾诊断为“高血压病”“冠心病”。两个月前因右上腹疼痛及颈部结喉处疼痛在当地医院诊断为“胆囊炎”“甲状腺炎”，经治好转。近来血压亦转正常，唯头痛持续而入院治疗。
入院后按脾虚肝旺、气血不能上荣、风痰上扰治疗，头痛日渐减轻，但每日低热不退，多在 37.5℃ 左右（波动范围 36.8℃~38℃）。住院第 25 天，身热骤增，每日高峰超过 39℃，呈弛张热型或间歇热型，颈部结喉处肿痛明显。查血沉 120mm/h，三大常规、血细菌培养、肝功能等多种检查均正常。院内外会诊诊断为亚急性非化脓性甲状腺炎。经用和解少阳、解毒利咽、清化湿热诸法均无效果，发热持续半月不退。
5月11日查房，患者身热起伏，朝轻暮重，自感乍寒乍热，结喉处疼痛，偏右为剧，扪之有肿块，约 2cm×3cm 大小，拒按，随吞咽移动，热盛则结喉疼痛亦重，且伴呛咳痰少，神疲乏力，头晕，头痛，心烦不安、右胁肋隐有不适，大便偏溏，形体肥胖，面色少华，舌苔微腻，舌质偏淡，边有齿印，脉象细弦。分析病情，患者早年因情志刺激，诸病丛生，病起于郁，虽有脾虚气弱一面，但目前以结喉疼痛与发热为主，盖由气郁化火，灼津成痰，痰气交阻形成瘿瘤，乍寒乍热为肝胆失于疏泄，心烦不安、脉象弦细皆为肝经郁火表现。故予清火解郁，佐以化痰散结。方选丹栀逍遥丸合越鞠丸加减。
处方：柴胡、栀子、赤白芍、夏枯草、制香附、苍术、法半夏、妙黄芩、丹皮各10g，白薇、昆布各 12g，川朴 6g，牡蛎 30g。12剂，每日服 2剂。
药后发热稳步下降，尽剂后每日体温高峰在 38℃ 左右，颈部疼痛亦轻。本虚标实，郁火未清，原意继进。
处方：柴胡、栀子、赤白芍、制香附、苍术、法半夏、炒黄芩、丹皮各 10g，夏枯草、花粉、黄药子各 12g，白薇 15g，玫瑰花 5g，牡蛎 30g。6剂，每日 2 剂。
药后身热平降，每日体温波动在 37℃上下。再服 3 天，低热得平，体温恒定，结喉处疼痛消失，肿块缩小，无压痛。血沉48mm/h，遂改从健脾调肝法善后。13 天后病愈出院。
按：亚急性非化脓性甲状腺炎的病因尚未完全阐明，一般认为与病毒感染有关。西医学主要以激素治疗，症状缓解较快，但全疗程需 1~2 个月。本例以清火解郁、化痰散结为法，治疗 9 天，身热平降，调理 13 天病愈出院，疗效堪称满意。《谦斋医学讲稿》云：”郁证发热，在原因以七情为主，在内脏以肝胆两经为多。症状是午后低热，或忽寒忽热……《内经》上说木郁达之，治宜疏畅肝气而散郁热。“此论颇合本证病机，疏肝散郁不但可以退低热，亦能除大热。
1.辨证
特异症：头痛；目赤，口苦，耳聋，烦躁易怒；胁肋灼痛。
可见症：眩晕；面红，咽干；耳鸣如潮；便秘，尿黄。
相关舌脉：苔黄腻，脉弦数。
2.病性病位：病性属实，病位在肝。
3.病势演变：肝火上炎，热极生风，夹痰上扰，瘀阻清空之窍，则发为中风重症。木火刑金，或肝火犯胃，灼伤肺络、胃脉，则致咯血、吐血。肝经通上彻下，火热夹湿，则可循经下注为患，发为阴肿、筋痿。
4.治法：清肝泻火。
5.方药范例：丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤加减。
药用龙胆草泻肝胆实火，利肝经湿热；黄芩、丹皮、栀子清肝泻热；柴胡、薄荷疏肝解热；泽泻、木通、车前子渗湿泄热；生地黄、当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草培补脾胃。
加减：
实火较重，加黄连以助泻火；
湿重加滑石、薏苡仁；
气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁；
热象较甚，舌红、口干、便秘者，加羚羊角（现用替代药）清肝泻火；
若阴下生疮、便毒悬痈、阴囊肿痛，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒；
妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。
6.临证备要：
临床上肝火亢盛需与气郁化火分辨而治，虽两者病性皆属实，病位皆在肝，但其症有别，其机各异。
肝火亢盛以火象为主，气郁化火以郁象为主。
气郁化火始于肝失条达，疏泄失常，故以气机郁滞不畅为先，气郁不解，久郁易从热化，所谓“气有余便是火”。理气开郁、调畅气机是治疗的基本原则，“降气即是降火”，正如《医方论》中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”治疗用缪仲淳降气之法，取苏子、枇杷叶、麦冬、白芍、五味子之辈以降气，气降则火自降。
