|
1脏躁之“脏”究指何脏 脏躁之“脏”，后世医家见仁见智，说法不同；如宋代赵以德认为“脏”主要指肝脏。清代沈目南认为“脏”指子官，尤在泾支持此说，谓：“沈氏所谓子宫血虚，受风化热者是也”3。清代陈修园认为脏躁之“脏”“不必拘于何脏 nO ；近亦有学者支持此说，谓“以陈说不拘何脏为是”$)。《医宗金鉴》认为“脏，心脏也”[6；先父丁浮艇谓：“盖心者，藏神，主神明者也，观脏躁'喜悲伤欲哭，象如神灵所作’之心神惑乱象，《医宗金鉴》所说之脏指心，是也”。近有资料亦持此见，谓：“《医宗金鉴》认为脏躁之脏主要应指心脏，这个解释比较合理께2。 2脏躁之病因病机 脏躁之病因病机，后世医家多根据自己对脏躁之脏之认识，而予以阐释；如赵以德释为“此症因肝虚肺并，伤其魂而然也01。沈目南释为“此子宫受邪，上淫肺气之病也，子宫血虚，……受风化热，相随任脉冲上，而挟心包之火，逼迫肺脏，然肺声为哭，魄气不宁，则悲伤欲哭，象如神灵所作”[21。陈修园释为“脏属阴，阴虚而火乘之，则为躁” O 。近人谢观释为“按此症多由寒水攻心，或肺有风邪所致”o3。《医宗金鉴》释为“心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也；故喜悲伤欲哭，是神不能主情也；象如神灵所作，是心不能神明也”;“数欠伸，喝欠也，喝欠顿闷，肝之病也，母能令子实，故证及也”6]。《医宗金鉴》所释不足之处，仅强调七情所伤之外因，未注意心脏虚之内因；若心脏无虚，敛持有恒，虽为七情所伤，神得敛持不躁扰，脏躁焉作耶？盖患脏躁者，多具先天禀赋性心气或心血不足之体质，并具其上代所患此症致病因子情志因素之易感易伤性，及此症易发之倾向性；在此素质基础上，虽稍遇七情伤及，则心虚无持，神失敛藏而脏躁作矣。 先父丁浮艇谓：“观仲师脏躁之症状记述，察之临床，实含两证；即'象如神灵所作，数欠伸’者为心血虚证；“喜悲伤欲哭， 象如神灵所作’者为心气虚证”。 3.1心血虚证 神疲乏力，头晕目眩，易惊易悸，虚烦少眠，人寐梦多，或多梦魇；稍遇惊恐或不悦，“象如神灵所作”之哭笑则起于瞬间；哭声厉，笑声惨，或撕衣抓胸，躁急烦乱，或手舞足蹈，伸舌瞪眼；“数欠伸”多见发作之始。肤瘦，面色萎黄，或苍白无华，唇舌色淡，脉细弱。 病机分析：心血虚而心乏所养，失其敛持之能，稍遇七情伤 及则心神浮越而躁扰，如神灵所作之哭笑则骤然大作；心血虚匮，脏失血满，故发病急，哭声厉，笑声惨，且撕衣抓胸，躁急烦乱；心神浮越而散乱，故见手舞足蹈，伸舌瞪眼之象；神疲乏力，头晕目眩，易惊易悸，虚烦少眠，或多梦魇，面色萎黄，唇舌色淡，脉细弱等，俱为心血虚之象。关于“欠伸”,《医宗金鉴》释为“喝欠也，喝欠顿闷，肝之病也”，是也；然心病缘何见肝之病？先父丁浮艇谓：“心为七情所伤，因血虛乏敛持之力以藏神，遂求于肝，盖'母能令子实’也，然心主之血既涸，肝藏之血亦乏矣；母强应子求，竭泽倾血以资时，遂骤觉筋骨拘束，罢极顿闷，接连伸腰哈欠，此即'数欠伸’也；子虚及母，“故证及也’”。一般母所资之血难敷子求，心难敛神而脏躁发，故发作之始多见也。 3.2心气虚证 面色觥白，体倦乏力，自汗肤冷，心悸短气，常喜悲伤，欲哭 难抑：稍有不悦或闻凶死之事，“如神灵所作”之悲泣遽起，且如神鬼附体，仿凶死者语，泣诉凶死者哀怨之事，闻之令人不寒而栗；语出低微而悲戚，肤瘦，神情惨淡而苦楚，舌体胖嫩，舌质淡，苔白而少，脉虚。 病机分析：“心气虚则悲”(《灵枢本神》)，心气虚而神失之养，“神不足则悲”(《素间．调经论》)；故见喜悲伤，欲哭难抑；心气虚而心失所养，乏静敛之能，故稍遇七情伤及，或闻凶死事，则心神浮越而惑乱，脏躁悲泣遷起，且如神鬼所凭，仿亡者语，诉亡者事之象。肤瘦，体倦乏力，自汗肤冷，心悸短气，语出低微悲戚，面色觥白，舌质淡、脉虚等俱为心气虚之象。 4脏躁之治疗 《金匮要略》谓：脏躁“甘麦大枣汤主之”。甘麦大枣汤：“甘草三两，小麦一升，大枣十枚，右三味，以水六升，煮取三升，分温三服，亦补脾气。”甘麦大枣汤之方义与功效，后世说法较多，时下有代表性者为“方中以小麦味甘微寒，养心气而安心神为君；以甘草和中缓急为臣，以大枣补益中气，并润脏躁为佐使；三药合用，甘润滋养，平躁缓急，为清补兼施之剂께 io )。笔者对此不敢苟同。先祖父丁桂遴谓：“甘麦大枣汤主以性味甘温，且味浓质厚，长于补血而人脾，有'脾经血分药 n 之称之大枣，厚脾生血，以溉滋心之血枯；以色黄味甘之生甘草，人脾助大枣补脾生血，盖甘草生用则气平，“补脾胃不足i2者也：以味甘微寒，人心而具甘缓凉润之力之小麦，润燥缓急以治标，盖血虚者，脏必枯燥，脏燥甚，则神躁扰亦甚焉；三药合用，主以补脾生血以养心，次以滋润燥以缓急；故此方实乃补脾生血、养心敛神、润燥缓急之剂也”。 据上所述，甘麦大枣汤系张仲景为脏躁血虚者设。吾家之常用量与煎服法为：大枣15~30枚，甘草15g，小麦60g，首煎加水1200ml，煎至400ml，滤出服之，第2~3煎均加水 1000ml，煎至350ml服之；分3次服。脏躁既含心气虚证，张仲景缘何未予立方？先祖父丁桂遵谓：“仲师略之也，观甘麦大枣汤方后附语'亦补脾气’，显系仲师启悟后人，遇气虚证时，可就此方予以变通，即'亦补脾气’,气虚证方则可得，毋庸再立也”。 吾家常用之甘麦大枣汤变通方为：炙甘草30~45g，大枣10枚，小麦30g；方中甘草炙则气温，且施以大量，令其充分发挥“效与参芪并也”(《本草汇言》)3之甘温益气之能；助以大枣“补血以化气”(《长沙药解》)3]，小麦养心气；全方主以甘温益气，次以三味甘缓之性，以缓悲甚泣甚之急。 5结语 治疗脏躁之甘麦大枣汤及其变通方，运用时要厘清心血虛 与心气虚，并紧扣张仲景所昭示之症状要点“数欠伸”与“喜悲伤欲哭”；若是，寥寥3味之方，可使动辄即发之脏躁数剂得止。 脏躁于现代医学属神经症范畴之瘡症性精神发作，然同属 症性精神发作，而由肝郁、痰、瘀等实邪引致者，在临床亦较常见；故临证时，若不辨虚与实，概以脏虚性躁扰亢奋之脏躁论之，而投以甘麦大枣汤，“但纯用此方效果不显”0，则属必然。 脏躁经治获愈后，再週七情伤及而甚易复发；如何防治其复发，吾家的经验是，依“体质可调论”，对经治获愈者，视其禀赋性体质之心气或心血不足，分别予益气或养血类方药，做长达年余之巩固治疗；并嘱多参加功能活动或劳动锻炼，以辅助增强其体质；如是，心之气血得充而趋持衡稳健，且禀赋性对情志因素之易感易伤性体质，亦得以纠正或大幅度改善，虽再为七情所伤，病将不作矣；盖“正气存内，邪不可干！ （河南省社旗县中医精神疾病研究所，473300) |
|
|
