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桑迪医生致力于医学教育信息化、智能化，携手医学教育界，构建智慧医学教育平台，推动医学教育模式的革新与革命。 腰背痛是临床仅次于感冒的最常见的疾病，但涉及因素众多，诊断困难。详细的病史采集和体格检查在腰背痛的诊断中有重要作用。最近重新学习了一下腰背痛的病史采集和体格检查，特整理出来与大家分享。 腰痛 问诊：1、疼痛的部位 让患者用手指指出疼痛的部位有重要意义，因为患者对解剖的认识是肤浅的，很多患者认为颈以下臀以上都是腰背部，有患者说背痛他可能指的是肩甲区。患者描述疼痛部位的方式对于诊断有时也有重要意义。情绪稳定的患者.嘘常会将手掌放在疼痛最明显的部位来回移动，以此来描述疼痛放射的路径。而有诈病或情绪不稳定者往往有大拇指指出疼痛的部位，他从来也不接触疼痛区域。放射到腿部是一个重要体症。牵涉痛很少累及膝关节以下，而神经根性痛一般会累及膝关节以下。下图是责任神经根的定位图（L1到S1）。 腿痛和腰痛的关系，一般来说神经根性痛腿痛要大于腰痛。
问诊：2、活动对疼痛的影响 我们最好详细询问患者以下几个问题： 1、站起来的时候痛不痛。 2、弯腰的时候痛不痛。 3、起床、转身的时候痛不痛。 4、休息的时候痛不痛。 5、上下楼梯的时候痛不痛。 6、站久了、坐久了痛不痛。 7、疼痛加重的时候你会怎么做？躺下、停下、坐下还是走动。 这些问题对我们的诊断意义重大。一般来说，机械源性疼痛会因为活动而加重，随休息而缓解，如盘源性疼痛。小关节的疼痛会因为晨起起床时、突然的转身时和弯腰而加重疼痛。而内脏牵涉性疼痛不会因活动而加重，也不会因休息而缓解，如十二指肠溃疡。而累积神经根的神经纤维瘤往往需要不停的走动来驱赶疼痛。肿瘤性的疼痛与活动关系不大，而且静息痛、夜间痛更多见。 问诊3：疼痛的持续时间和进程。 我们可能要详细询问以下内容：疼痛是什么时候开始的？疼痛是怎样开始的？疼痛开始前有外伤吗？疼痛有其他的诱因吗？疼痛是逐渐加重还是突发的？疼痛是持续性的还是发作性的？疼痛有没有可见的规律？疼痛有没有越来越严重，包括发作频率，疼痛程度，持续时间？如剧烈的活动后引起的剧烈阵发性疼痛多是机械因素引起的。而轻微的运动后的剧烈疼痛要考虑病例性骨折，如骨质疏松患者可搬重物引起腰椎压缩性骨折，60岁以上的老人不要忘记肿瘤的可能。 问诊4：功能受限程度 症状及功能受限的程度的程度能帮我们分辨患者的残疾是较微的、中等的还是严重的，一个明确的分级有助于我们制定出介理的治疗方案。 如果患者有大小便失禁，那么很可能有马尾受压的情况，这是临床上需要急诊手术解除压迫的紧急状况，不能保守治疗了。如果一个颈椎病患者有腿脚不听使唤或者踩棉花感表明脊髓受压严重，一般的微创可能就无能为力了，多需要减压手术。 问诊5，伴随症状 1．腰背痛伴脊柱畸形，外伤后畸形则多因脊柱骨折，错位所致；自幼则有畸形多为先天性脊柱疾病所致； 缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊柱炎。 2．腰背痛伴有活动受限，见于脊柱外伤，强直性脊柱炎，腰背部软组织急性扭挫伤。 3．腰背痛伴长期低热，见于脊柱结核，类风湿性关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱 炎和椎旁脓肿。 4．腰痛伴尿频，尿急排尿不尽，见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背剧痛伴血尿， 见于肾或输尿管结石。 5．腰痛伴嗳气，反酸上腹胀痛，见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛伴腹泻或便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。 6．腰痛伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。 问诊6，做过哪些检查和治疗对于既往的检查和治疗也要学会分析和辩证的看问题，对于患者既往正规的治疗我们没有必要再做一遍，对于不正规的治疗还是有必要再做的。正规的治疗后的效果也能帮助我们很好的鉴别疾病。 体格检查1 视诊步态检查。观察患者走路。是否存在避免疼痛的步态，如髋关节或膝关节疼痛步态？是否存在神经受损的步态，如僵硬或痉挛？是否存在提示椎管狭窄的购物车体位？通过较长时间的行走是否存在跛行？ 脊柱外形。要从后方和侧方观察是否存在畸形。 皮肤标志:皮肤色素沉着斑是神经纤维瘤的标志。腰骶部的脂肪瘤或多毛斑可能提示深部的骨性畸形如隐形脊椎裂伴随或不伴随神经性瘤（栓系综合征）。 活动范围及节奏。要观察前屈、后仰、侧屈和旋转的范围，还要注意节奏。通过这些测试来观察一些特殊的畸形，如:在腰部僵直的悄况下脊柱前屈明显受限常见于椎间盘突出所致的根性疼痛。此类患者脊柱前屈活动时多偏向疼痛侧。全脊柱僵硬是强直性脊柱炎晚期的特征性特征。前屈后直立而出现异常节奏是和并小关节损伤的特征性表现（见图）
肌力检查。反复做踮足尖和踮足跟的动作（疲劳试验），正常情况下可以快速踮10次以上，如果小于10次可以提示一些早期病变。踮足跟异常提示有L5的受压，踮足尖异常提示S1受压。踮足尖如果出现膝关节的屈曲提示股四头肌肌力下降，可能有股神经受刺激。 体格检查2 反射 膝反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。膝反射减弱提示股神经L2-L4受损。 踝反射异常提示坐骨神经S1的病损。要注意的是腱反射受意识干扰较大，必要时可做加加强实验。方法如下：让患者两手手指相勾并肌力检查。反复做踮足尖和踮足跟的动作（疲劳试验），正常情况下可以快速踮10次以上，如果小于10次可以提示一些早期病变。踮足跟异常提示有L5的受压，踮足尖异常提示S1受压。踮足尖如果出现膝关节的屈曲提示股四头肌肌力下降，可能有股神经受刺激。 体格检查2 反射膝反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。膝反射减弱提示股神经L2-L4受损。 踝反射异常提示坐骨神经S1的病损。要注意的是腱反射受意识干扰较大，必要时可做加加强实验。方法如下：让患者两手手指相勾并用力向外侧牵拉，此时检查者叩击腱反射会比平时高（如图）
体格检查3 病理征。 1．Babinski征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并拇趾背伸，余趾呈扇形展开。 2．Chaddock征：用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。 3．Oppenheim征：医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。 4．Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。 病理征阳性主要是锥体束受损时的表现，但要注意婴幼儿正常情况下程阳性表现，另外全麻后和低血糖昏迷的患者也体格检查4 肌力的检查。 L5神经受损最早出现的是踇长伸肌肌力减弱，S1神经受损最早出现踇长曲肌肌力减弱。需要注意的是有根性痛的患者在做这些对抗肌力检查时会因疼痛加重而出现假阳性，所以检查时要屈膝屈髋。 相关疾病：·感觉异常体格检查5 感觉异常的检查
感觉鉴定是一个精细的技术。在检查中要注意一下几点。 1：检查的针是否清洁，要确保检查针不是刺伤过上一个患者的同一根针。 2：避免任何暗示性的提问。如这边有没有痛的多一点啊? 3：注意双侧同一位置的对比 4：对于有疑问的区域可以采用更精确的检查法。连续针刺同一位置10次，有去神经感觉障碍的区域往往仅能感觉到1到2次。 相关疾病：·腰痛 体格检查6 神经根体征直腿抬高试验：看似简单，其实有很多的细节需要注意。检查步骤如下：患者平卧放松，检查则会因突然剧烈的疼痛掩盖其他症状）抬高患者的腿，另一只手放在膝盖上保持腿伸直，当腿或臀出现疼痛时记下该疼痛），此时踝关节背伸疼痛加重（进一步证实是根性疼痛），接着屈膝疼痛缓解（更加证实是根性疼痛）。 健侧直腿抬高试验的意义：提示突出物位于神经根的腋部或内部（如图）
仰卧挺腹试验：对一些舞蹈演员、戏剧杂技演员或运动员，由于长期锻炼使关节韧带甚为松弛，直腿抬高到90°时，以鉴别。做法如下：患者处于仰卧位，两手置于体侧，以枕部及两足跟为着力点，将腹部向上抬起，如可感到腰痛及 在保持上述体位的同时，深吸气并保持30秒，至面色潮红，患肢放射痛即为阳性；或在挺腹时用力咳嗽，出现患肢放疼痛，还可以在患者挺腹时，以双手压迫其颈静脉或用手压迫病人的腹部，此时若出现患肢疼痛，仍是阳性体征。本试的情况。弓弦征：这可能是最可信的神经根牵拉检查。做法如下：一般做完直腿抬高试验屈膝疼痛减轻后把患者的下肢抵住自 根性疼痛患者会出现放射到下肢的疼痛（如图）。如果按压腘绳肌也会引起疼痛要怀疑患者有精神因素。
以上都是坐骨神经的牵拉试验。对于L4以上的根性症状要行股神经牵拉试验。股神经牵拉试验有两种做法：一是病人俯卧位，患侧膝关节伸直，检查者将患侧的小腿上提，使髋关节处于过伸位，肢伸直，检查者站于患者侧旁，以手握住患者检查侧踝部，屈曲膝关节，使足跟尽量贴近臀部，出现被检测大腿前方为阳性。此试验原理是牵拉了腰大肌及股四头肌中的股神经而使上位腰神经根紧张，产生疼痛（该实验也叫跟臀试验缩短或痉挛的，处于如下图体位时患者屈髋，臀部离开床面）
体格检查7 关节检查“4”字试验 操作方法：患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，并且或者曲侧膝关节不能触及床面为阳性。注意双侧对比。阳性提示骶髂关节或髋关节病变。 双下肢抗阻力外展试验患者侧卧位，检查下肢对抗阻力的外展能力。检查时，臀肌强烈收缩使骶骨与骨盆分离。有骶髂关节病损的患者会出现疼痛。 髋关节过伸试验，健侧髋关节屈曲，大腿紧贴前胸部使腰椎紧张。上位髋关节极度伸展时，骶髂关节过度旋转，骶髂关节病损的患者会出现疼痛（如图）
体格检查8 压痛棘突的直接压痛，细节是：检查时并不是垂直用力按压，而是对棘突施加一个向下和向侧方的力量使病变节段产生旋转，如果能复制疼痛则有重要意义。 腰痛问诊 
2.有什么原因引起的疼痛?疼痛发病原因有加速型和减速性两种，减速性是有扭伤史，由于某种知道的原因突然引起剧烈疼痛，经休息或治疗后疼痛缓解，遗留慢性疼痛，时轻时重，反复发作，缠绵不愈。加速性是无明显受伤史，由慢性劳损引起，疼痛逐渐加重，最后形成剧烈疼痛。 3.疼痛程度。①如果0表示无疼痛，10表示最疼，1到10表示疼痛的程度，数字越大疼痛越剧烈，现在的疼痛是哪个数字?②疼痛无法忍受，严重影响工作和生活。疼痛可以忍受但特别痛苦.，严重影响工作和生活。疼痛存在但不是特别痛苦，影响工作但不影响生活。疼痛存在，但不影响工作和生活。 4.是持续疼还是阵发性疼痛?持续疼是一天都一样疼还是阵发性加重?阵发性疼痛是早晨起床后，上午，下午，傍晚，晚上哪一个时间段疼痛严重?每次疼痛多长时间?疼痛能自己缓解还是用什么方法能缓解?影响疼痛减轻和加重的因素有哪些? 5.从开始发病到现在是逐渐加重，减轻还是一样程度的疼痛? 6.疼痛与天气变化有无关系? 7.疼痛是活动后减轻，还是活动后加重?有无活动受限? 8.坐位，站立，行走，平卧这四种姿势疼痛有何区别? 9.由站立坐下变换体位时疼?还是坐久后疼?还是由坐位刚站起时疼，活动后减轻? 10.是否坐久后刚站起时腰不能直起，必须活动片刻才能直腰?或不能长时间弯腰? 11.能否坚持站立不动?是否引起疼痛? 12.行走时有无疼痛?是越走越疼，还是走一会疼痛减轻，还是走路距离长短一样疼?能否坚持长距离行走? 13睡觉时是刚睡时疼，还是睡到下半夜疼?平躺，俯卧，左右侧卧睡是否都可以?疼痛是否影响睡眠?是否睡久后疼痛难忍必须起床活动后才能减轻? 14.睡一夜早晨起床后是疼痛加重还是减轻? 15.静止时疼痛加重还是减轻? 16.以前有无腰疼病史?做过何种检查，诊断结果是什么?做过何种治疗?效果如何? 17.这次发病后有无检查和治疗?结果如何? 18.疼痛的部位在哪里?①胸椎12节和腰椎1节，2节属上腰椎疼痛②腰椎3节和4节属中腰椎疼痛，腰椎5节和骶椎属下腰椎疼痛③.腰椎两侧是腰椎横突疼④下方骶骨两侧是骶髂关节疼④两侧肋弓下方，髂嵴上方.可有明显疼痛。 19.检查可分为压痛和叩击疼。按人体后面正中线及两侧依次按压腰骶椎棘突，棘突间隙，两侧椎板，关节突，横突，肋弓下缘，髂嵴上缘，骶髂关节检查，找出阳性反应点。 20.腰部可分为腰部正中疼(分上，中，下三段)，两侧疼(分腰三横突处，肋弓，髂嵴，骶髂关节疼)。 21.腰部还可伴有下肢放射疼，有疼痛到髋，到膝，到踝，到足的不同。到髋可分前外侧的髂前上嵴下方疼，中间的臀中肌，臀上皮神经疼和后方的臀大肌，梨状肌，坐骨神经疼。下肢又分为前方，后方，内侧，外侧疼，足部分足上面和足底部麻木疼痛。脚趾的麻木情况都要询问清楚。22.身体有无高血压，心脏病，糖尿病等重大疾病。 23.有无凉热的感觉。 24.疼痛的性质是酸胀，刺疼，闪电样，跳痛，刀割样疼痛?是一会疼一下还是疼一段时间，或者持续性疼痛。 25.有无麻木现象?麻是神经受刺激的现象，是一种过电样，小虫爬样等一种异样的动态的感觉，木是一种静态的木胀的感觉，分主观木和客观木。主观木是病人自觉木感觉减退但经医生检查浅感觉正常，只是病人的一种主观感觉，神经没有损伤，病情轻，客观木是指浅感觉减退或消失，是客观存在的，是神经不同程度损伤的表现。有明显的感觉减退区域。麻木都要问清楚麻木的部位。疼痛是一种炎症反应，麻木才是一种神经受刺激的表现。 26.咳嗽是否会加重疼痛。不只是椎管内病变可因咳嗽加重，椎管外病变也可因咳嗽加重。 27.端东西抱孩孑对腰痛的影响。 28.腰是疼痛感觉，还是酸胀无力感觉，有无支撑不住身体，站一会就要坐下的感觉，有无腰部如闪腰样刺疼，不敢活动的感觉。 29.要注意检查全身整体状况，排除引起发热，消瘦等症状的骨结核，肿瘤等疾病。 30.排除内脏病变引起的牵涉疼。内脏病变引起的疼痛一般与运动和姿势无关，压痛点不明显，疼痛弥漫，疼痛范围不清晰明确。 31.区别神经干，神经丛，神经根疼痛。如坐骨神经干性疼可同时有胫神经和腓神经的症状，但不会有别的神经分布区的症状。神经丛则可同时有多个神经的症状。神经根一般只压迫一个节段的神经，有固定的神经节段分布区。根据疼痛麻木范围的大小可诊断出神经压迫的部位。 32.区别神经疼，肌肉疼，血管疼，关节疼。神经疼一般疼痛范围较广，局部压痛沒肌肉疼明显，疼痛区域的活动受限也不明显。肌肉疼一般按肌肉起止点分布，不会超过肌肉分布区，可因病变肌肉的运动而疼痛加剧。血管疼有发凉，皮肤变色发暗发紫的表现，血管搏动异常，一般与肢体运动无关。关节疼局限在关节周围疼痛，影响关节屈伸活动，与神经的线条状疼痛，单一肌肉的带状疼痛都不同，要注意鉴别，在问诊时要根据各自疼痛的特点针对性的询问。 体格检查 1.站立.向前弯腰双手下垂指尖是否能摸到地面?是否有疼痛?是不能弯腰还是弯腰不能到位还是弯腰有疼痛?是开始弯腰时疼还是弯下去后疼还是在弯的过程中疼?弯腰后在直立的过程中有无疼痛?用一个手指指出疼痛部位。 2.向后伸展腰时有无疼痛？用一个手指指出疼痛部位。是否能后伸到位。3.向左右旋转时有无疼痛，是旋转的同侧疼还是对侧疼?用一个手指指出疼痛部位。两侧旋转角度是否一样?是否都能旋转到位。 4.左右侧屈时有无疼痛?是同侧疼还是对侧疼?用一个手指指出疼痛部位。两侧侧屈角度是否一样?是否都能侧屈到位。上述几个动作是否能引起下肢放射疼?并指出疼痛部位。 5.病人俯卧位，首先看脊柱是否曲度正常?有无增大，减小情况?有无侧弯? 6.两侧髂嵴是否水平?骨盆有无前倾，后倾，旋转的现象? 7.肌肉有无痉挛，高起，萎缩，条索状物，硬结等阳性反应。 8.当病人腰部有压疼或放射疼时，俯卧位，腹下垫枕，使病人腰部前屈，按压疼点如疼痛不变，怀疑椎管外因素，如疼痛减轻，怀疑椎管内因素。把枕头从腹下移到前胸部下方，使病人腰处于伸展状态，按压痛点如疼痛加重，怀疑椎管内病变。 9.侧屈试验。病人站立，两手下垂，病人不用力，医生一手扶持病人一侧髋外侧，另一手扶持病人对侧胁肋部，向中线用力使病人被动做侧屈动作，如出现侧屈侧下肢放射疼麻木感加重，怀疑椎管内病变。 10.仰卧挺腹试验。病人仰卧位，下肢伸直，用头和两脚跟支撑，把肚子向上挺离开床面，并屏住呼吸半分钟到一分钟，如有下肢放射性疼麻，怀疑椎管内病变。 11.屈颈试验。病人平仰卧，医生把病人头向前屈曲坚持一分钟，如有下肢放射性疼麻，怀疑椎管内病变。 12.抱膝试验。患者仰卧，两手抱膝使髋，膝关节尽量屈曲，如有腰骶关节疼痛即为阳性。 13.髋膝屈曲试验。患者仰卧，屈曲髋膝关节，检查者把住患者膝部，使髋膝关节尽量屈曲，并向头侧推压，使臀部离开床面，腰部被动前屈，如腰骶部发生疼痛，即为阳性，若进行单侧髋膝屈曲试验，病人一侧下肢伸直，检查者以同样方法使另一侧髋膝关节尽量屈曲，向头侧推压，则腰骶关节和骶髂关节便可随之运动，若发生疼痛，即为阳性。如果腰部软组织损伤，劳损或腰椎椎间关节，腰骶关节，骶髂关节有病变或腰椎结核等均可使本试验阳性。但腰椎间盘突出症此试验常为阴性。 腰痛症状 1不能弯腰 2不能直腰 3不能坐 4不能站5不能躺6不能翻身7腰生理曲度变直8腰生理曲度加深9腰椎侧弯10上午重，下午轻11上午轻，下午重12不能抱东西13不能背东西14阴天重15蹲下时腰疼16蹲下或坐下在站立过程中疼痛，站起后不疼17站立改为蹲下或坐下过程中疼痛，蹲下或坐下后不疼18坐高凳孑与矮凳孑疼痛有何区别19坐软座位和硬座位疼痛有何区别20平躺时腰下空虚，需垫点东西才舒服21腰感觉沉重下坠，站立一会就想坐下22腰酸胀 23腰无力24腰发凉25腰发板，僵硬26腰有想闪腰的感觉 还有临床上病人腰疼出现的症状，每个人把见到的都汇集起来，只要是腰疼，都是这些症状。 然后再分别分析每个症状出现的原因 最后给出治疗方法，生理曲度变直，加深，不能直腰，弯腰，有几种治法能解决这个症状， 不论前方，后方，上方，下方，近端，远端，针刺，手法，拔罐，锻炼，只要能解决问题就行 让大家见了病人，知道问哪里?病人说了症状，知道治哪里?一问就准，一冶就灵，这才能提高技术。 不必学疑难病，把常见症状有把握治好就可以了。 如果只讲肌肉功能理论，到治病时结合不起来，还是无从下手。 病人来治疗的是症状，我们提供的是方法能消除症状，如经方中的有是证，用是方，通过症状找治疗方法，也可能知道机理，也可能不知道，只要知道在哪里针刺手法把症状消除就行，研究是专家学者的事情，我们做临床的只要知道怎样祛症状就行。重点攻一块，一起搞出个治疗模式和治疗标准出来。  致力于中国医教新模式，开创中国虚拟医学教育的未来。 |
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