【每日晨读】肺内孤立结节伴PET高摄取、肿标升高，会是恶性吗？

晨读病例

精彩发言

王开金呼吸科:
晨读，左肺上叶结节，呈类圆形，毛刺，分叶，胸膜凹陷，支气管截断，考虑肺癌，cyfr升高，鳞癌？

王江涛:
晨读：结节收缩力、膨胀力不强，毛刺偏软，叶间胸膜广基增厚，无牵拉，结节周围晕，考虑炎性肉芽肿，癌待排

凝睦 (靳文剑):
左上肺结节，边缘不清，与胸膜广基底相连，刀切征，胸膜弥漫均匀增厚，考虑炎性。

采莲:
年龄不知，应该中老年男性，查体发现，左肺上叶靠近肺门斜裂附近实性结节影，边缘毛糙，周围有淡磨玻璃影，边界不清，其内及周围支气管稍扩张，考虑炎性肉芽肿，肺癌代排。

飞鹰行动:
晨读病例，病灶有一定张力，部分边缘模糊，与叶间裂相贴，首先考虑炎性病变，抗炎治疗复查。

小兜:
晨读：一月前全身乏力就诊，CT示左肺上叶舌段近肺门及叶间胸膜结节，边缘不规则伴少量磨玻璃密度，与叶间胸膜相贴，叶间胸膜局部增厚伴略彭隆，未见明显牵拉。PET/CT代谢增高，SUVMax=9.8。综合考虑为炎性肉芽肿性病变，肺癌代排

衡妈:
肺气肿背景，左肺上叶舌段实性结节，边缘有分叶，毛刺，也有平直边，少许模糊感，临近叶间胸膜增厚，高代谢，考虑炎性肉芽肿，建议抗炎两周后复查，鉴别恶性肿瘤，腺癌。

丁云:
肺部联盟晨读病例：左肺上叶舌段不规则结节，有平直凹陷及膨隆，相邻血管穿行，支气管截断，血管贴边，胸膜增厚，PET高摄取，但也不是很高。首先考虑炎性肉芽肿。鉴别腺癌。

流心明智:
晨读：发现肺部阴影1月。左舌叶实性小结节，边缘平直、毛糙，短毛刺偏软，周围模糊晕，叶间胸膜广基增厚。右中叶小斑片影，考虑炎性肉芽肿，PC？鉴别Ca。

张勇:
考虑鳞癌，光看形态炎症不好区分，但是管腔应该有阻塞，cyfra211升高，考虑鳞癌

谢加平:
左肺上叶上舌段位于叶间胸膜旁见孤立结节，边界清，不规则，见棘角状突起，小支气管边缘阻断，另见累及肺亚段支气管中轴局限增厚，周围小叶间隔也增厚，邻近叶间裂不规则厚，见多发微小结节，PET值较高摄取表现，饮酒40年（示老年男性），方向恶性，肺Ca，上述恶性表现为主，肉芽肿可能性不大。

晓锁:

尘缘:
支持恶性，病理类型（鳞癌>腺癌>小>其他类理由：1、老年男性，CRP不高，鳞癌标志物细胞角蛋白19片段增高，且结节分叶、毛刺，2、高摄取部位太局限，边界太清楚，肺门淋巴结无摄取，说明结节为恶性，淋巴结为反应性增生。不符合炎性的摄取：高摄取部位为模糊，边界不清的，且淋巴结也应有稍弱的摄取。

云帆沧海:
 左肺上叶不规则结节，有平直征，支气管管腔见新生物不完全性阻塞，血管贴边，胸膜增厚，首先考虑炎性结核。鉴别磷癌。

病理结果

尘缘:

结果能理解，但是临床遇到这类病例还是很难办，尽管先会考虑炎性肉芽肿，但是抗炎治疗后复查，病变没有明显变化，支气管镜又没找到结核依据情况下怎么办？穿刺，即使穿刺是炎性，但在抗炎无效情况下，估计患者和家属还是顶不住心理压力而手术

唐绍宏 通化市中心医院 感染科

叶间胸膜增厚明显，有结节感，而病灶形态又难以用腺癌或小细胞癌解释，所以考虑结核

病例总结

临床资料：

      年龄不详，推测中老年人，因全身乏力就诊，CT发现左肺上叶结节灶，无明显咳嗽、发热等症状，无吸烟病史，配偶曾患“肺结核”，化验检查痰结核菌涂片阴性，CYFR轻度升高，PET-CT局部高摄取。

影像表现：

      左肺上叶舌段近肺门区不规则结节，密度较均匀，结节边缘平直为主，可见粗短毛刺、毛刺偏软，浅分叶，收缩力不强，膨隆也不明显，周围可见模糊GGO，病灶内部支气管显示不清，病变远端支气管明显扩张，病灶与叶间裂呈宽基底相连，见刀切征，并见叶间裂多发结节影，叶间裂未见明显移位。

病例分析：

      患者推测中老年人，无明显临床症状，肺气肿背景不明显，虽然病灶整体炎性征象较多，叶间胸膜多发结节，常规要考虑结核和腺癌，PET-CT肿瘤和炎性病变都可以高摄取，敏感性高，但特异性不高，而且腺癌周围缺乏清晰的磨玻璃及收缩力不强，故暂不考虑；虽然左肺上叶舌段病灶与支气管关系密切，如果周围磨玻璃推测为早期的阻塞性炎症，还有CYFR轻度升高，鳞癌不能除外，但是病灶的整体形态比较符合炎性改变。本病例可惜未行CT增强扫描，无法观察结节的强化特点及病灶内血管走行情况。

     总而言之，肺内孤立结节伴PET高摄取以及肿标升高，也不可定性为恶性，还需要仔细观察传统CT平扫及增强所显示的病灶的影像学征象，综合来判断结节的良恶性，为临床下一步诊疗提供更可靠的依据。  

小知识点拓展

  cyfra21-1是细胞角蛋白19片段，被认为是一种主要用于检测肺癌的肿瘤标志物，尤其对非小细胞肺癌的诊断具有重要价值。肺癌组织中，CYFRA21-1含量丰富，尤其是在肺鳞癌中有高表达。良性肝病、肾衰竭可引起轻微升高，但很少超过10ng/ml。CYFRA21-1的血清水平与年龄、性别、吸烟与否和妊娠等无关。如果肺部存在肿块，同时血清CYFRA21-1浓度>30ng/ml，原发性支气管肺癌的可能性非常高。之前认为肺结核疾病一般不引起CYFRA21-1升高，其实肺结核是可以引起CYFRA21-1的轻度增高。

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