胡希恕医案学习笔记（第十七期）

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前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

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黄某，女，38岁，病案号：67951

初诊日期：1966年2月12日：一周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，已服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。

胡老处方：

半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，陈皮五钱，杏仁三钱，桔梗三钱，生姜三钱。

结果：上药服二剂，咳即止。

辨证分析：

患者整体状况良好，未见下利、腹胀、纳差、脉无力等症，排除三阴病。未见“脉浮，头项强痛而恶寒”；“身热，汗自出，不恶寒反恶热”；“胃家实是也”，排除太阳病、阳明病。故六经辨证为少阳病。

脉细主津液虚或津血虚，但未见汗出、面色苍白、纳差、下利等虚象，可排除。吐白痰、口干不欲饮、苔白厚腻、脉滑，可知此为水毒所致。未见心悸、头晕、头痛、短气等症，排除水毒上冲。未见唇口干燥、舌暗等瘀血征，排除瘀毒。患者胸闷、两胁胀，但未见口苦、咽干等热象，可知非少阳郁热所致，此为水毒阻滞气机。

综合以上分析，六经八纲辨证为：少阳病—水毒。

对于此案而言，主要病机为水毒，《伤寒论》、《金匮要略》中治疗水毒的方子非常多，这里试举几个三阳病常用的方子进行比较。

小半夏汤，此方在柴胡剂中非常常见，主要治疗心下有饮所致呕吐、呃逆、咳嗽等里饮致气逆之症，符合此案患者。但不足的是，缺少行气药物，无法概括全部症状。

苓桂术甘汤，此方包含桂枝甘草汤之意，症状表现多伴有心悸、头晕、短气等里饮伴上冲之症，再者大多数时候伴有太阳病症状表现，同时也缺乏行气药物，亦可排除。

泽泻汤，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，此方利水之力度较大，以严重头晕为主症，亦不符合。

苓甘五味姜辛汤，“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满”，此方主治症状为咳嗽、胸满，且病机为水饮，与本案患者病机亦十分接近，但由于干姜、细辛均为热药，此案虽为里饮为患，但里饮不甚且并未产生寒象，未见痰量多，背恶寒等症，亦不甚贴切。

半夏厚朴汤，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，此方组成包含小半夏加茯苓汤，主治即为心下支饮所致咳嗽、咯痰或咽中如痰阻等症，与本案病机相合。再者，包含厚朴消痰理气之药，正可针对胸满、两胁胀，当为首选之方。

综合以上分析比较，方证为：半夏厚朴汤方证。

胡老在使用本方治疗咳嗽时，若兼有轻微表证，如鼻塞、流涕，微恶寒等，多用紫苏叶，否则多使用紫苏子。方中更加入杏仁、陈皮为增强本方止咳、理气之效，此为胡老经验性加味。

对于此案来说，切忌以“两胁胀、胸满”为辨证眼目，认为此属小柴胡汤四大症之“胸胁苦满”而投以小柴胡汤。小柴胡汤虽可亦可见两胁胀满，但此案未见少阳病热象，亦未见“嘿嘿不欲饮食”之里之津液虚表现，方中柴胡、黄芩、党参显得“累赘”，与此案病机不合。

END