|
高血压是脑卒中最主要的危险因素，约有 70% 的急性缺血性脑卒中者存在血压升高，同时脑卒中也是目前高血压者最主要的并发症。血压均值增高、血压变异性（BPV）都可增加脑卒中发生风险。 1 什么是血压变异性？ 血压变异性（BPV）是人体血压在 24 h 内复杂的自发波动，其根据血压监测时长可分为超短期 BPV、短期 BPV、中期 BPV、长期 BPV，根据 BPV 发生原因可分为生理性、病理性（包括非杓型 BPV、反杓型 BPV、超杓型 BPV、夜间高血压、血压晨峰增大和清晨高血压）和药物所致的 BPV。 BPV 升高对脑卒中预后有不良影响，BPV 也是脑卒中、心血管事件、死亡率、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等靶器官损害的独立危险因素，缺血性卒中急性期 BPV 与远期功能恢复、出血转化及死亡密切相关。 目前临床治疗方案选用最多的是基于 RAS 抑制剂的组合，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）加钙通道阻滞剂（CCB）的组合，若两联不能良好控制血压，RAS 抑制剂、CCB 和利尿剂的三联疗法是最佳选择。 2 肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂： ACEI、ARB ACEI：如依那普利、雷米普利、培哚普利。 1）作用机制： ACEI 对高血压者有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，能延缓动脉粥样硬化的进展、降低心肌氧耗、改善心肌重构，还有潜在的扩张周围动脉血管作用，可使肾的微血管病变减轻及减少糖尿病者的微量白蛋白尿，改善肾脏预后，对糖脂代谢无不良影响，可用于脑血管病者的血压升高。 2）注意事项： ACEI 常见干咳、血钾升高，偶见血管神经性水肿、味觉障碍、低血压、皮疹。禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症（＞ 6.0 mmol/L）、血管神经性水肿者。 ARB：如缬沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。 1）作用机制： ARB 可改善心肌重构，还有潜在的扩张周围动脉血管作用，能降低有心血管病史如脑卒中、冠心病、外周动脉病者心血管并发症的发生率和高血压者的心血管事件风险，降低糖尿病或肾病者的蛋白尿及微量白蛋白尿，延缓肾功能的减退、改善肾脏预后，可用于脑血管病者的血压升高。 2）注意事项： ARB 偶有腹泻、血钾升高，极少数出现咳嗽。禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症者。单侧肾动脉狭窄者使用 ARB 注意患侧及健侧肾功能变化。 3 钙通道阻滞剂（CCB） CCB 包括：① 二氢吡啶类 CCB（如硝苯地平缓控释制剂、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平）；② 非二氢吡啶类 CCB（如维拉帕米、地尔硫䓬）。 1）作用机制： 可降压、扩张血管，有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的作用，可解除冠脉痉挛、改善心肌供血。 常用降压治疗药物主要是二氢吡啶类 CCB，以其为基础的降压治疗方案可显著降低高血压者脑卒中风险，还有肾脏保护能力，对代谢无不良影响，同时降压作用不受高盐饮食影响，可用于脑血管病者的血压升高。 2）注意事项： 二氢吡啶类 CCB 常见踝部水肿、齿龈增生、反射性心率加快、面色潮红等。 高脂溶性他汀类药物如辛伐他汀、洛伐他汀主要经 CYP3A4 代谢，氨氯地平有 CYP3A4 中等抑制作用，故氨氯地平与辛伐他汀、洛伐他汀合用时，后两者的剂量均应 ≤ 20 mg。相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常者。 4 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） ARNI 类如沙库巴曲缬沙坦，为新型降压药物。 1）作用机制： 沙库巴曲可通过抑制脑啡肽酶活性而提高体内有降压和器官保护作用的利钠肽水平，缬沙坦属于 ARB 类而有降压与器官保护作用，故沙库巴曲缬沙坦降压作用显著，有强效、快速、平稳持久降压及卓越靶器官保护（心脏、肾脏、血管等）、改善代谢紊乱等优势； 其还有排钠利尿作用，并对降低夜间高血压、减小 BPV 有独特优势，可显著改善坐位收缩压/舒张压、夜间血压、24 h 动态血压、中心主动脉收缩压、脉压差及血压达标率等，同时对重度高血压、单药控制不佳的高血压、特殊类型高血压者（如老年高血压、盐敏感性高血压）也有良好的降压作用。 沙库巴曲缬沙坦建议用于缺血性卒中伴有心功能不全等心脏并发症者，及缺血性卒中者降压治疗、二级预防。 2）注意事项： 可引起高钾血症、低血压、肾功能损害、血管性水肿等。已知有与 ACEI 或 ARB 治疗相关的血管性水肿既往史者不应使用。血钾水平 > 5.4 mmol/L 者不可开始使用。 禁用于遗传性或特发性血管性水肿、重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积者。不宜与 ACEI、ARB 合用。 5 利尿剂 利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂。 1）作用机制： 主要通过排钠利尿、减轻全身容量负荷而发挥降压作用，目前用于控制血压的主要是噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺），其对心脑血管疾病有有益作用，吲哒帕胺可明显减少脑卒中再发风险。 2）注意事项： 常见电解质异常如低血钾，大剂量使用有糖脂代谢紊乱、高尿酸血症风险；禁用于痛风者；明显肾功能不全者慎用，估算肾小球滤过率（eGFR）≥ 30 mL·min-1·1.73m-2（慢性肾脏病 1～3 期）者，噻嗪类利尿剂有效。 降压治疗能使脑卒中者的复发风险显著降低，因 BPV 是独立于血压均值外的脑卒中危险因素及缺血性脑卒中发生及不良预后的独立危险因素，故降低 BPV 对 AIS 者急性期的血压控制及二级预防有重要意义。 缺血性脑卒中伴高血压者，降低 BPV 的药物治疗推荐长效降压药物及联合用药，联用可明显增强稳定血压的效应。 排版｜时间胶囊 参考资料（上下滑动查看）： 1. 高血压合理用药指南（第 2 版）[J]. 中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-107. 2. 中国高血压防治指南 2018 年修订版 [J]. 心脑血管病防治,2019,19(1):5-30. 3. 缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议 [J]. 中国临床神经科学,2021,29(6):601-606. 4. 血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识 [J]. 中国循环杂志,2016,31(5):420-423. 5. 血管紧张素 II 受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议（2018）[J]. 中国介入心脏病学杂志,2018,26(8):421-423. 6. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识 [J]. 中华医学杂志,2022,102(10):717-725. 7. 急性心肌梗死后心室重构防治专家共识 [J]. 中华心血管病杂志,2020. 8. 冠心病合理用药指南（第 2 版）[J]. 中国医学前沿杂志,2018,10(6):1-120. 9. 高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2019,27(7):605-614. 10. 利尿剂治疗高血压的中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2011,19(3):214-220. 11. 沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议 [J]. 中华高血压杂志,2021,29(2):108-112. 12. 心力衰竭合理用药指南（第 2 版）[J]. 中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-70. |
|
|
