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中医四诊：望闻问切。望而知之，谓之神，极言其难。闻而知之谓之圣，稍易。问而知之谓之工，言其常也，为诊断疾病之主力。切而知之谓之巧，言其简捷。较问诊，能高效获得病人信息，省力之法。 有一种观点，强调中医必须四诊合参，缺一不可。本意不过是劝勉后人看病须仔细，竭力从病人身上找线索，以期获得更准确全面的线索，为治疗服务。但到一些中医身上，成了四诊缺一不能看病，何其荒谬。四诊皆为工具，若能用到好处，全靠问诊治病，亦不失体面。只怕是自无章法，四诊的架子摆完，也未能搞出个所以然来。 尝谓问诊最易，望诊次之，闻诊再次，切脉最难。多年临床后，方知胸中无墨，四诊无一能明。心中了然，四诊信手取用，无不爽。问诊，多给人以无技巧可言之印象，实则不然。例如：一个病人主诉腰痛。怎么问，涉及的问题太多。能问的也太多。盯着腰痛可问出许多问题，且均有价值。以腰痛来诊者，大夫并不能草草以腰痛来治。须探寻隐于腰痛背后之原委。 ——腰哪痛，怎么回事？ ——腰突好多年了，腰3，4有压迫，关节有滑脱，片子也带来了（立马打断，否则不知要扯多远。此时便知多是慢性病，长期肾（骨皆归中医概念中的“肾”管）功能不足。而后可在这方面侧重询问，以确定肾功能到底是什么状态）…… ——腰具体什么位置痛？ ——左腰侧边痛，侧身就痛。（病人指胁下身侧，并非常人所认知之“腰”。病人的概念和医生的概念不同，故与病人交流，避免提概念名词，统统用手以指示，以免鸡同鸭讲。胁下属肝胆之位，胆经、带脉所过之处。） ——具体什么位置？是一个点，还是一片，还是一条？皮痛，肉痛，还是里面痛？一般什么时候痛的厉害？（ 如此问罢，即可确定病证在何处，属何经。若病症于每天同一时刻加重或缓解，可直断病所在之经络。得到指示病机信息便专心做追问。） ——睡眠如何，口干口苦有没有，头痛头晕有没有？（胆经出现异常，如此提问以进一步确定肝胆功能状态，单纯经络病治经络便可，若脏腑出现疾患，往往单治脏腑，经络病自除。看似毫不相干的提问，句句如刀，将病源一刀刀挖出。莫要迷信西医辅助检查，更不可小瞧简单的问句） 脏腑经络理论不扎实，思路不清晰，无以驾驭问诊。前人总结之“十八问”，全部问遍，亦多徒劳。贵乎活用。问诊不过一工具耳，用成何样，全看个人水平。并无难易之说。较之问诊，脉诊效率高出百倍。三指搭脉，病人身体状态即刻了然于胸。故言其巧。 广为人知之脉法，为寸口脉，即取双手桡动脉（手太阴肺脉）。更早为全身脉法，三部九候（有兴趣者可以查看相关资料），以分布于全身九处有代表性的动脉探寻对应位置之疾病状态。古法用之，当代几近失传。再者，为人迎寸口脉法，即用颈动脉（人迎穴所在之处，故称人迎脉）与桡动脉盛衰对比以确定疾病状态。至汉以后（未详考），以寸口脉独断全身，将全身九处候脉之位，集中于不足三寸之寸口。无须全身十八（左右各一乘二）处摸遍。省事之余，亦增脉诊难度。虽不若全身脉法精确，但脉诊不过一工具，以求高效。（如有必要，合诊九部脉便是。） 脉诊以动脉探测人体内部的气血状态。动脉直连心脏，可能反应心脏搏动情况，频率，力度等。脉搏之力度、频率，对应“气”。运动时，心跳加速，身体发热，气旺。染病发热时，心跳亦快，气亦旺。有力，气足，无力气虚。无论运动或病态之心率加速，有力度，便是气足（关于中医所言之气为何物，在《病从何来之情志篇》有详细阐释），力度不足为气少。如两人跑步，均跑十公里，脉皆快。一人脉数（脉跳动快），指下有力，气足，继续跑亦无妨，另一人亦脉数，然指下跳动力度不足，气虚，继续跑便可能呜呼哀哉了。疾病发热脉象，若脉数有力，身体机能亢进，脉数无力，虚热，欲发不能，机能衰弱不支。（比体温计好使）动脉脉道充盈度，可反应人体血液充盈情况，即中医所谓之“血”。脉管充盈饱满滑利，血足，脉管中空，艰涩，血虚。（此血为能为身体所用之血，瘀血不在其中。） 脉诊以气血为经，脉位为纬，两者交织成网，以网罗全身之病。脉位有两种，一为寸口脉之三部九候，即动脉所在桡骨头之处一寸为关，关之上至鱼际为寸，关以下一寸为尺。寸关尺称为三部，每部脉再依据脉之深浅，分浮中沉三位，总九候。左寸候心，左关候肝，左尺候肾，右寸候肺，右关候脾，右尺候肾。（脏腑本是一对，性相似但为阴阳罢了，脏阴腑阳。此文但言脏不言腑，脏腑同气可相互代替） 另一种脉位较易，不分寸关尺，只看浮中沉。浮以候心肺，中以候脾肝，沉以候肾。各为脉形以区分：肺脉毛，心脉勾，肝脉弦，脾脉缓，肾脉石。 此种划分依据为何？不知道所来，易入歧途。翻阅脉诊书不少，未见有言明者。假借阴阳五行理论，尝试解答如下，可供参考。临证所验颇多。（简而言之，脉诊亦用全息理论，悟性好，可放弃五行理论而直入。五行理论用刻板了，不若不用） 木火土金水，此谓五行，实为五性，但取此五物之名耳。简言之，五行是以气之性为分类依据之分类法。并无实指。气有四种运动方式，升降浮沉，以应木，金，火，水。土居中位，为气化运动轴心，可认为气化运动之原动力，也可以认为是升降浮沉四气合力作用之结果。位居气化中心，故兼升降浮沉之性，而不偏。亦代表四偏气之过度带，独具中庸之性。 试举几例。上进之人，有升性，归为木。浮躁，喜动之人，有浮性，归为火。冷漠，安静之人，有降性，归为金。沉静，柔顺之人，有沉性，归为水。特点不鲜明之人，归为土。分类罢，五行生克便可直用。木生火，即性浮之人喜上进之人。水克火，而性浮之人厌恶沉静之人，后者节奏慢，前者相反，二人共事，火性人不能忍受水性人之缓，急伤自己。但火旺水弱，火可反侮水。火性人做领导，脾气暴，节奏快，见水性职员颇不爽，直接将该员工辞掉。不在此分类范围者，不可混用。例如三人唤作甲乙丙，三头牛亦唤作甲乙丙。甲乙两人是夫妻，用混乱了，便出笑话，人和牛成不了夫妻。务必在同一体系中讲五行间关系。 中医根据五行气化功能性质，定为肝木，心火，脾土，肺金，肾水。故，受惊吓易尿裤子，恐则气下。将上升职而未能者怒，伤肝。（详参情志篇） 脉之浮位为心，中医皮毛归肺所主，亦在浮位，肾为沉位，脾居中，肝亦中。心火性浮而躁，故来大去衰而呈“勾”形，肺浮位而有降性，故浮而敛，如毛，肝性升而有力，不如心火，故居中位而脉如弦。肾为水，沉而稳，不喜动，脉位居下而沉石。脾无偏性，故脉缓（言脉不急不慢，不大不小无偏性也）。 五行有方位，北半球太阳东升西落。面南而立，东在左。故肝脉寄左而肺脉居右。太阳为地球上气机升降之主要动力源泉。故地上万物从之。肝病之人易病左，肺病之人易病右。面诊即一张位于面部之五行升降图，以应五脏。何方位有异象，何方位所应脏腑有疾。（详见《黄帝内经》，非常实用）。脉诊以动脉脉气之升降浮沉，以窥探全身气机，同气相应也。 至于南半球是否出现左右反转，目前未知，毕竟中医起源发展于北半球。一位十分敬重的风水先生曾言，南半球五行八卦需左右反转方准。暂存待考。就单纯脉诊看病而言，弃方位不用，但从脉之深浅及脉形诊病足矣。 脉诊之核心：缓 ，缓为中和之气，无四偏气，归土，寄胃，故又称胃气。“有胃气者生，无胃气者死”寸口脉决生死之法。手下之脉无缓和之相，即无胃，死脉，又称真脏脉。人体以脾胃为本，统领四偏脏，使其和合。若一偏脏得势，脉即仅现其脉，谓之真脏脉。一偏脏得势，不足以使机体运转，即将死之相。知正常脉象，亦知死脉，中间过度之脉，即病脉。胃气越少，病气越重。兼哪脏脉，即病哪脏。 此缓脉为指下柔和，不紧不慢，从容不迫之脉。非指一息三至之缓脉。临症时，百分百的缓脉几乎不存在。人或多或少有些偏气。缓脉占比越高，身体状态越好。病脉中兼缓比例越少，病越重。需要一定经验积累。 还需强调一点。摸脉之核心在于摸脉气（脉势），而不在于脉形。与望诊相似，看一个人健康状态，一眼望去，气色好，多无大病，即便有病亦无大碍。摸脉亦如此，手指搭脉，最先感受的便是脉气。脉气很温和，便是好脉。上文所言之缓脉，实指脉气之缓和。脉形多有假象，脉气则无假象。 知何为常脉，方知何为病脉。（江湖上流传甚广的二十八脉只言脉形，是死法，需结合脉气活用，此文不讲。只言大法） 一看气，即脉力大小。脉指下有力，为气旺，反之气虚。 二看血，脉管清晰充盈为血足，反之脉道艰涩，芤，为血不足。 三看脉位，何脉位出现异常，即病在何处。结合一二条即可推出病之性质。 四看胃气，也就是脉兼缓的比例。缓和之气越少，病越重。缓和之气占比大，病轻。真病假病，一探便知。 五结合病人多方面信息，分析病机。若天真地以为脉诊能真断病机，便不准确了。脉象只显示人体当时状态。多数情况，病机会被其它信息干扰。影响因素很多，数不胜数，还需要仔细分辨，反复核实。故脉象多不能直接指示病机。 一个现象的出现，是无数看到、看不到因素共同作用之结果。脉象亦如是。病只是影响因素之一。常念此，方能仔细搜集信息，找出病机所在。 常见影响脉象之因素： 一、情绪。病人见医生情绪紧张，脉现紧张之兼脉。即原脉基础上，脉趋数大。此时切入问诊转移注意力，使脉尽快趋于平和，减少干扰。 二、药物。诊前服用药物，常现脉证不符。可借用针灸使之立现原形。 三、反关脉。脉道别走列缺穴之络脉。本部脉不显，或极弱者，需耐心找寻。反关脉无寸关尺之分，直接以脉气、脉形决断即可。 诊病如探案。病人口供中，不乏伪证（病人本身讲不明白，也有故意说谎者），很多重要的线索，须大夫发掘。能否结案，考验着大夫的综合素质，此与西医不同。西医讲团队合作，而中医大夫任何一项技能的短板，都将致使治疗失败。因单用脉诊之局限，故强调多方面信息合参，但不等同于四诊缺一不可。 许多大夫喜将脉诊机械化。大夫两手搭脉，不加寻问，便言病人有某症。若病人点头称是，自以为神医，颇以此为荣。若遇到病人摇头否认，便四处找台阶，何其尴尬。是入歧途也。因学脉诊时，脉法多讲何脉对何症。如李时珍《濒湖脉学》：寸数咽喉口舌疮。摸到寸数脉定是如此？个人经验是，可能会有，可能不会有，须结合其他信息合参。寸数，上焦气旺，多为火，上焦有火之症状不胜枚举，如脑袋外伤，若误认此为口舌生疮，便下不来台了。不过是外伤致使上焦气旺罢了。大夫需要思考为何上焦气旺，而不是对着病人猜症状。直接问病人有何不适就即可（或合参他诊），费尽心思研究何脉对应何症，伪命题也！ 无完备之中医理论体系，单学脉诊则为无米之炊，无本之木。此文只概言脉诊之原委与核心之秘。使门外汉知其所以然，不为人所惑。 |
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