【原】伤寒论第40条：小青龙汤

伤寒论第40条：伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤方：麻黄(去节) 、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两、五味子半升、半夏半升(洗)。

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利。麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

前面第38条讲的是表有寒里有热，而这第40条讲的是表有寒里有水。表有寒里有热的用大青龙汤，表有寒里有水的就用小青龙汤。大青龙汤和小青龙汤有一点差异，两个青龙汤都是表有寒，里症不同，大青龙汤是里有热，小青龙汤是里有水。这里对大小青龙作一个比较。

本条所谓伤寒，首先是第一层次的伤寒，是外感病，可以是外感寒邪，也可以是外感湿邪，或者兼而有之。其次，是第二层次的伤寒。即外感寒邪的伤寒，因为相比于外感湿邪等等，外感寒邪的几率比较大一些，更常见一些。外感寒邪的伤寒，可以是太阳伤寒，也可以是少阴伤寒，甚至可以表现为太阳中风或少阴中风等等。第三，即太阳伤寒。本条当然可以是太阳伤寒，但本条适用范围远远不至于太阳伤寒。凡是表有寒里有水的毛病，本条都适用。

什么叫表有寒?就是外感病，表证阶段，外邪还没有祛除。当然是以寒邪居多，会不会有湿邪？当然也有可能，因为本条方证是有明显的水湿的。这个水湿既有可能是他体内原先固有的，也有可能有外来的，当然可以是内外都有的。

里有水，即体内水湿比较重，这个水湿用现代说法就是代谢垃圾，是毒素。这些代谢垃圾大多数情况下是患者体质的问题，比如阳虚水泛。这种阳虚水泛的人，外感寒邪，外寒内水相互作用而成病，就会表现为小青龙汤证。

那么小青龙汤证究竟是太阳病?还是少阴病？还是其他什么病呢？答案是不一定。

小青龙汤证可以是太阳病，症状表现为恶寒发热脉浮等等；当然也可以是少阴病，恶寒脉浮而不发热；甚至可以表现为恶寒发热脉浮但脉微细无力，所以仍然是少阴病。因此，小青龙汤是一个应用非常广泛的方剂，无论太阳病还是少阴病，都有小青龙汤的表现机会。或者说，只要是外有寒里有水，就可以应用小青龙汤，而不必计较是太阳病或少阴病。

“伤寒表不解”。这说明患者已经经过治疗，但表证没有解除。表证没有解除，那就还按表证来治疗，所以，这里倒也不必计较是否经过治疗，反正他还是表证。

“心下有水气”。心下就是心口窝这个位置，也就是胃的位置。有水气，就是脾胃阳虚，寒水内停。这种人很常见，一般表现为胃脘部冰凉，恶心呕吐，纳差胃疼，舌头淡白水滑，口水多等等。这种脾胃阳虚寒水内停主要是阳虚，虚寒，阳气不足以化水。这还不是特别严重的情况。更严重的是心肺阳虚，水气凌心。那就会出现心慌心悸气喘的心肺功能症状。

心下有水气，算是代表，水气可以在胃脘部，也可以在胸腔。总之，体内寒水泛滥。“伤寒，表不解，心下有水气”。这三句就把本条方证的主要病机概括出来了，就是外有表寒，内有寒水。

接下来是症状表现，本条方证表现症状很多，而且不确定性症状很多，所以下文有多个“或”字，所以我们称之为：或见症，是相当于必见症状而言的。或见症就是有时候会有，有时候没有。小青龙汤证是或见症比较多的一种病机，所以也是治疗范围特别广泛的方剂。

“干呕、发热而咳”。这是症状表现的一种。干呕就呕吐但是吐不出来，没东西可吐，或者吐清水，吐涎沫，等等。发热，就是发烧，高烧低烧都算。太阳病的发烧是发烧与恶寒同时并见。少阴病也可以发烧怕冷并见，但不是少阴病的典型症状表现，一般是在内有寒水的时候才会并见，而本条方证就是内有寒水，所以这里的发烧也可以是少阴病。

辨别太阳病与少阴病关键在于脉相。咳就是咳嗽，是外感病表证阶段的常见症状，但又不是必然症状，在内有寒水时咳嗽才比较多见。其实咳嗽在少阳病和厥阴病中是比较多的。当然这里的咳是表证的咳。总之有上述症状表现时，就可以应用小青龙汤。

“或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者”。这是列举了一系列的或见症。
“渴”是阳明病的典型症状，但阳明病的渴一般是大渴，少阳病的渴要轻一些，厥阴病的渴也比较轻，太阴病则一般不渴。这里的渴不是大渴，主要是寒水内停，阳不化津，所以会有口渴。

“利”是拉肚子。寒水内停，浸淫肠道，当然可能出现拉肚子现象，噎，是吞咽困难。寒水内停，气机升降不利当然可能出现噎的症状。“小便不利、少腹满”。寒水内停，阳气不足或者输布不利，都可以导致膀胱气化失司，所以可能出现小便不利，小便不利当然小肚子满胀。“喘”寒水内停于胸，肺气宣肃不利，当然可能出现喘的症状。

总之，因为内有寒水，这个表证会出现一系列与典型的表证不一样的症状表现，这些症状表现是否出现，出现哪方面的症状取决于患者的体质。既然是表有寒里有水，那么治疗原则就要外解表寒内去寒水。小青龙汤就是基于这样的原则而制作的。

麻黄桂枝全有，可见发汗力度不小。桂枝芍药甘草全有，可以适度增强正气，适度控制出汗程度。由此可见，无论中风还是伤寒，小青龙汤都可以用，当然前提是里有水。细辛即可解表散寒，又可温阳逐水。干姜重在温里化湿，但也可以辅助解表。半夏温里逐水功效很强。五味子有强壮作用，并可敛阴，制约散寒逐水诸药的辛燥之性。

本方中除了麻桂，桂芍等等组合，干姜和五味子也是个很有名的经典组合，辛敛并用，化痰止咳。可以看出，本方中绝大多数药物是用于解表和逐水的，这样就可以表里双解。从六经辨证的角度来说，不论是太阳病（包括太阳伤寒和太阳中风），还是少阴病，只要外有表寒内有水饮，都可以应用此方。所以此方应用范围就格外广泛。

从现代医学的角度看，应用范围就更加广泛，肺炎，支气管炎，感冒，肾炎等等，治疗范围数不胜数。甚至有医生不管三七二十一，见了外感病就用小青龙汤，效果也非常好。为什么见了外感病就用小青龙汤都有效呢？为什么不看看他有没有里饮呢？

因为现在人阳虚体质偏多，阳虚则水饮不化，所以体内多少都会有点水饮的，所以现在很多人一旦外感往往就表现为小青龙汤证。但是，小青龙汤的应用最好是中病即止，不可过度服用。因为本方逐水成分太多，相对比较燥烈，多服伤阴，会带来一定的伤害。

当然对于里饮较多的患者，多服几剂倒也无妨。但现在还有很多人寒热错杂，局部里饮和局部阴伤并存，这种人得外感，虽然小青龙汤可用，但必须中病即止，免得出现变故。

本条方后有一大段的文字，讲出现了什么或见症，就对方剂进行怎样的调整。其中有的内容是很有借鉴意义的，比如渴者去半夏加栝楼根，非常实用。但也有一些内容历来争议很大，很多医家认为方后注部分并非仲景原文是。