股骨头坏死保关节治疗的新技术——AVN CAGE

何东生 2022-06-16 发布于江西

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股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是目前我国全髋置换术（total hip arthroplasty，THA）的首要原因。据北京积水潭医院人工关节登记中心数据显示，在所有THA病例中，ONFH约占37%。据文献报道，早期ONFH如果没有及时干预治疗，超过85%的患者会在2年内出现软骨下骨板的塌陷，并逐渐发展为关节炎，最终不得不接受THA。目前，对于早期ONFH，尚无一种被广泛接受的、具有压倒性疗效优势的保关节治疗方法。既往保关节治疗的成功率还有待提高。

减压植骨类手术是目前应用最广泛的保关节手术方式，包括单纯髓芯减压术（core decompression），单纯多孔钻孔（multiple drilling），髓芯减压联合支撑物植入（同种骨、异体骨、多孔金属棒、合成材料支撑棒等）和髓芯减压联合再生治疗（干细胞、富血小板血浆等）等多种技术。其中，以髓芯减压作为基础技术，联合各种支撑物植入的手术方式最为常用。

几十年来，髓芯减压后所用支撑物一直在不断发展。既往可供选择的支撑物主要包括：自体骨/异体骨、以钽棒为代表的金属支撑棒、以硫酸钙/磷酸钙混合物为代表的人工骨等。以上各种支撑物的临床疗效参差不齐，背后原因是在生物学和力学上各自均存在一定缺陷。例如异体骨灭菌困难、来源困难，自体骨存在供区创伤，自体骨和异体骨存在骨吸收过程中的强度下降；金属支撑棒不能持续提供减压和修复通道，且给后续THA造成技术困难；人工骨过早过快被宿主吸收导致支撑强度不足等。

AVN CAGE是一种为髓芯减压术设计的新型金属支撑物。它是3D打印而成的多孔钛金属笼（图1，由北京爱康宜诚医疗器材有限公司提供），呈空心、多孔的子弹头样结构。AVN CAGE由北京积水潭医院矫形骨科设计并首次应用，目前已在全国多中心推广应用。

图1

AVN CAGE设计上与传统的金属棒存在显著差异。在解剖学上，AVN CAGE长度和直径与股骨头颈长度和横径相适应，将具有防退钉设计的螺纹固定于股骨头颈结合部和股骨颈松质骨内；手术后粗隆区骨隧道可快速修复至正常解剖，对后续可能需要的THA更友好；AVN CAGE不是固定于粗隆区外侧皮质，可避免大粗隆外侧皮质处螺纹误锁导致的头端偏斜并残留缝隙，AVN CAGE更容易到达靶点位置形成理想支撑效果。在生物学上，AVN CAGE周壁布满微孔结构（porous coating）和宏观小孔（holes arrays）；微孔结构提供骨长入界面；宏观小孔贯通空腔内外，持续提供减压通道，可形成持续减压效果，避免了多孔金属棒反常实心化带来的减压不持续；宏观小孔和空腔设计提供了从粗隆区向坏死区持续供血和骨修复的通道，空腔内可植骨、填充人工骨、复合再生治疗，提高成骨效率。力学上，AVN CAGE总体弹性模量跟股骨头内松质骨更接近，且CAGE固定于头颈结合部的松质骨内，与固定于粗隆区外侧皮质的金属棒相比，可有效避免股骨头内及粗隆区应力遮挡和应力集中。

AVN CAGE手术技术简洁（见操作手册和假骨操作演示视频）。一般采用常规手术床上，在透视下进行手术；切口平均长度约2.5cm，属于名副其实的微创手术；按计划植入导针后，用环钻在粗隆区获取自体骨备用；用9.5mm直径空心钻行常规髓芯减压；植入隧道内获取的自体骨；以特制的“丝攻+试模”二合一工具进行攻丝和填压；拧入AVN CAGE；尾端骨隧道可以人工骨封填；冲洗缝合切口。手术平均时长约25min。术后随即可扶拐杖下地活动。

AVN CAGE假骨操作演示视频

AVN CAGE早期临床结果令人满意。北京积水潭医院报道的首个临床队列结果显示（《中华骨与关节外科杂志》约稿，待印刷）：共38例51髋，平均年龄约40岁。术前ARCO（2019版）分期2期42髋，3A期9髋。术前JIC分型B型2髋，C1型18髋，C2型31髋。随访时间4至29个月，平均随访14.9个月。以接受THA为临床失败终点，保关节临床成功率为98.0%；以进展为ARCO 3B或4期为影像学失败终点，保关节影像学成功率为92.2%；ARCO 2期组的保关节影像学成功率显著优于3A期组（Log-rank检验，P=0.001）。由此可得出结论，在早期ONFH（最好是ARCO 2期）中，AVN CAGE可取得满意的早期保关节成功率。影像学资料显示所有AVN CAGE均获得满意骨整合。